martes, 14 de febrero de 2017

Movimiento hacia la no-intervención en el trabajo de parto y el parto



Hemos recibido con gran satisfacción el más reciente documento del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), en su serie de "Committee Opinion”, número 687, de febrero de 2017. Este documento se ha producido por el Comité de Prácticas Obstétricas del ACOG y en la preparación del mismo colaboraron miembros del ACOG así como una oficial de enlace del Colegio Americano de Enfermeras Parteras (ACNM, por sus siglas en inglés). Este trabajo reconoce que muchas prácticas obstétricas en uso hoy realmente tienen beneficios inciertos sobre la salud de la madre y su bebé. Se ha reconocido también que muchas madres quisieran que se redujeran las intervenciones médicas durante su trabajo de parto y parto y que la satisfacción que éstas deriven de su parto está relacionada con sus expectativas personales, el apoyo que reciban del equipo que le provee los servicios en el parto, la calidad de la relación paciente/proveedor(a) y, muy importante, la participación de la madre en la toma de decisiones a la hora del trabajo de parto. Esta importante publicación contiene análisis y recomendaciones sobre los siguientes temas:
  1. La fase latente del parto - datos recientes producidos por el Consorcio para el Parto Seguro han demostrado que la fase activa del parto no comienza para muchas madres hasta que alcanzan 5-6 centímetros de dilatación. Anteriormente se utilizaba 4 centímetros. Varios estudios han demostrado que admitir a la madre al hospital antes de eso, en la fase latente, se asocia a más diagnósticos de arresto del parto una vez activado, más cesáreas, mayor utilización de oxitocina (pitocina), intervenciones con el monitor electrónico y antibióticos por fiebre posparto. Un trabajo de investigación que comparó la admisión temprana a la sala de partos con la admisión retrasada hasta el inicio de la fase activa encontró que las admitidas más tarde tuvieron menos necesidad de anestesia epidural, menos aumentación farmacológica del parto, mayor satisfacción con la experiencia, y estadía más breve en la sala de partos. Estos datos sugieren que es razonable no admitir a la madre a la sala de partos hasta el comienzo de la fase activa, si no hay condiciones previas o complicaciones que sugieran lo contrario.
  2. Rotura espontánea de las membranas antes de comenzar el parto en el embarazo a término - es sabido que en estos casos 77-79% de las madres se ponen de parto espontáneo dentro de 12 horas, y 95% lo hará entre 24-48 horas. Luego de evaluarse a la madre, ésta y su proveedor(a) de cuidado deberán esbozar un plan para tratamiento conservador de espera versus admisión e inducción inmediata. La madre deberá recibir la información apropiada para decidir de manera informada. Se considera que la espera o la inducción son opciones razonables para la madre y su bebé ya que ambas resultan en tasas similares de infección neonatal y de parto por cesárea. Los datos disponibles hasta este momento no permiten decidir cuál es la duración óptima de la espera que maximice la probabilidad de un parto espontáneo a la vez que minimiza el riesgo de infección. Esta limitación deberá discutirse con la madre.
  3. Apoyo continuo durante el parto - la evidencia científica nos dice que, además del cuidado de enfermería , el apoyo emocional una a una, de una Doula, se asocia a mejores resultados para la mujer de parto. Los beneficios incluyen parto más breve, menor necesidad de analgesia, menos partos operatorios, y menos casos de insatisfacción con la experiencia del parto. Hay evidencia de que estas madres tendrán menos cesáreas, y menos bebés con puntuaciones bajas de Apgar (puntuación del grado de bienestar del bebé al nacer). El apoyo es también costo-efectivo por la reducción del número de cesáreas. 
  4. La rotura artificial de las membranas (romper la bolsa de las aguas artificialmente) - hay múltiples estudios que demuestran que esta intervención, llamada amniotomía, no acorta la duración del parto, ni reduce la tasa de cesáreas. La información disponible sugiere que, para las mujeres con trabajo de parto con progreso normal, y sin evidencia de problemas fetales, la amniotomía de rutina no debe llevarse a cabo. 
  5. La auscultación intermitente del latido cardíaco del bebé versus el monitoreo electrónico continuo - el uso de la alternativa del monitor electrónico de forma rutinaria aumenta el riesgo de cesárea y de partos instrumentales (forceps o extracción al vacío). En el ensayo aleatorizado controlado más extenso que se ha hecho, la tasa de muerte neonatal fue similar entre los grupos de monitoreo continuo versus auscultación intermitente y, a los 4 años de edad, no hubo diferencia en las tasas de perlesía cerebral. La auscultación intermitente tiene la ventaja adicional que no interfiere con la movilidad de la madre de parto. 
  6. Técnicas para aliviar el dolor de parto - hay una variedad de técnicas de desdolorización no farmacológicas disponibles. La inmersión en agua se ha reportado efectiva. Las técnicas de relajación, la acupuntura, el masaje, la educación prenatal, la aromaterapia pueden ayudar a lidiar mejor con el dolor. La importancia de evitar la analgesia farmacológica ha de variar entre diferentes madres.
  7. La posición materna durante el parto - de dejarse en libertad de movimiento, las madres en trabajo de parto asumirán espontáneamente múltiples posiciones diferentes durante el proceso del parto. Lamentablemente, la posición supina, acostada boca arriba, tiene efectos nocivos conocidos, y es ésa precisamente la ordenada por la mayoría de los obstetras en el trabajo de parto. Esa posición puede aumentar el dolor del parto, alargar la duración del parto y, muy importante, provocar hipotensión materna (presión arterial baja) y deceleraciones del corazón fetal. Esto se ha sabido por décadas. Para la mayoría de las madres ninguna posición debe ser obligatoria o prohibida. En una revisión reciente de múltiples estudios sobre este tema se encontró que las posiciones verticales acortan la duración del parto por alrededor de 1 hora y 22 minutos. Estas madres sufrieron menos cesáreas. Otro estudio encontró que la posición vertical o lateral durante el segundo estadío del parto, la etapa de pujar, tuvieron menos latidos cardíacos fetales anormales, menos episiotomías y menos partos operatorios, aunque tuvieron más desgarres de segundo grado del perineo (que no involucraron ni el esfínter ni la mucosa rectal). Se debe estimular a la madre a adoptar las posiciones que le ofrezcan mayor confort durante el trabajo de parto.
  8. Técnicas para pujar en el segundo estadío - este documento de ACOG que hemos reseñado concluye, al evaluar la evidencia disponible, que debe estimularse a la madre a que puje como ella siente que quiere y como ella crea que es más efectivo para ella. El pujo por orden médica debe pasar al museo de la obstetricia antigua. 
Estas recomendaciones "nuevas" de ACOG son cónsonas con las sostenidas anteriormente por otras organizaciones. Desde 1996 la Coalición para mejorar los servicios de la maternidad (CIMS, por sus siglas en inglés) emitió su declaración de Los Diez Pasos de la Iniciativa del Parto Amigable para la Madre (MFCI), un documento que esboza muchas de las recomendaciones que hace ahora ACOG. De igual manera DONA Internacional ha adiestrado desde 1992 más de 12,000 doulas en 50 países basado en la evidencia de los trabajos de Klaus y Kennel. La evidencia sobre la importancia de la Doula ha sido corroborada por muchos otros trabajos y por la base de datos Cochrane.

Lamaze International dirige a los padres su filosofía sobre el parto en sus 6 prácticas para un parto saludable. Estas prácticas están basadas en la mejor práctica y se sustentan con la mejor evidencia y los mejores estándares de investigación sobre el parto y el trabajo del parto. El documento de ACOG comprende casi todas: #1-Dejar que el trabajo de parto inicie por sí solo, #2: Caminar, moverse y cambiar constantemente de posición durante el trabajo de parto, #3: Traer a un ser querido, a un amigo o a una doula para tener apoyo continuo durante el trabajo de parto y el nacimiento, #4: Evitar intervenciones que no sean médicamente necesarias , #5: Evitar dar a luz acostada sobre la espalda y seguir las sensaciones de su cuerpo para pujar y #6: Mantener al bebé con la madre para asegurar la mejor relación con él y promover la lactancia. Esta última no ha sido incluida en este documento, pero ACOG ya se ha expresado sobre esto y lo ha endosado en su “Committee Opinion” #658 de febrero de 2016: Optimizando el apoyo a la lactancia materna como parte de la práctica obstétrica.

Ofrecemos esta información a las lectoras y los lectores de estas líneas como información actualizada que pueden usar en sus conversaciones con su proveedor(a) de atención al embarazo y el parto a la hora de establecer juntas(os) el tipo de parto que cada madre quiere tener. Lo planteado está avalado por evidencia científica y debe prevalecer sobre actitudes y preferencias que puedan haber sido consideradas correctas hace tiempo. Estamos ya en pleno siglo XXI y hay que cambiar muchas cosas en cuanto al manejo del embarazo, el trabajo de parto y el parto.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, IBCLC, LCCE, FACCE

Nota:
El doctor Gorrín es obstetra-ginecólogo y “Fellow” del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
La doctora Parrilla es médica salubrista especializada en lactancia materna, doula, educadora del parto certificada por Lamaze Internacional y “Fellow” de la Academia de Educadores del Parto Certificados.

2 comentarios:

Artesania en Cristal y mucho mas dijo...

Hola me llamo Adriana eh abierto un blog mipartoenelhogar.blogspot.com con el proposito de poder ayudar a futuras madres como yo poder llenarse de informacion, educarse y apollar sobre el parto moderno humanizado y poder dar mi experiencia sobre el parto en el hogar para asi poder cambiar la cultura que existe en el pais sobre sobre el embarazo y ayudar a futuras madres que se sienten a veces perdida poder tener mejor control de su embarazo. Agradesco toda la informacion que provee en el blog me da gran conocimiento poder saber todas la cosas que han hido camboando para para este maltrato hecho a la mujer. Le pregunto puedo utilizar de sus informes en mi blog, pondre de donde obtengo la informacion y asi estare dando mas luz a estos maravillosos trabajos. Gracias por tomar su tiempo para leer esto espero su contestacion.

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM dijo...

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