martes, 16 de diciembre de 2014

¿Debes hacerte sonogramas durante el embarazo para "guardar un recuerdo"?


La Administración de Drogas y Alimentos del gobierno de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) emite comunicados periódicos para consumidores, pacientes, profesionales de la salud, científicos e investigadores en materias relacionadas a tratamientos, drogas, equipos médicos, estudios de investigación, guías para la industria e informes sobre eventos adversos y problemas en todos los temas relacionados a los servicios de salud. Hoy, 16 de diciembre de 2014, la FDA ha emitido una advertencia importante sobre el uso del sonograma obstétrico sin indicación médica válida. Discute el uso del sonograma para "guardar un recuerdo" del embarazo. En Puerto Rico vemos con frecuencia anuncios en oficinas médicas invitando a realizar sonogramas con ese propósito y traer a miembros de la familia a participar en el proceso.

Ante esa realidad, la FDA se ha pronunciado en contra de esa práctica. La base científica para esa recomendación radica en el hecho de que no se conocen los efectos a largo plazo de los cambios producidos en el bebé por la onda de ultrasonido. Sabemos que esa onda de energía puede calentar ligeramente los tejidos y, en algunos casos, puede producir pequeñas burbujas (cavitación) en algunos tejidos. Es prudente entonces recomendar, según Shahram Vaezy, PhD, ingeniero biomédico en la FDA, que el uso de estos equipos de ultrasonido se limite a proveedores con el adiestramiento adecuado y en pos de una atención profesional que contribuya a la salud de la madre y su bebé. Los sonogramas hechos para guardar un recuerdo no contienen un beneficio médico que justifique exponer al bebé a la onda de ultrasonido. La FDA reporta que la comercialización de los estudios de ultrasonido para estudios sin indicación médica pueden provocar exposiciones prolongadas del bebé a las ondas de energía ultrasónica. No hay control en estos estudios de la duración de la sesión, el número de sesiones, ni de la operación adecuada de los sistemas de ultrasonido.

En este tema, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) se ha pronunciado en 2009, y revalidado su posición en 2014, a los efectos de que la onda de ultrasonido que se aplica al bebé en el útero no debe asumirse que es completamente inofensiva. Existe la posibilidad de que puedan identificarse efectos biológicos en el futuro. El sonograma obstétrico debe usarse solamente cuando haya una indicación médica válida, y debe cerciorarse el operador que se somete al bebé a la exposición más baja posible que permita obtener la información diagnóstica necesaria. Reafirma ACOG la posición de la FDA que los niveles diagnósticos de ultrasonido pueden producir los efectos antes citados de vibraciones mecánicas (cavitación) o de aumentos de temperatura bajo condiciones de laboratorio. Añade el ACOG que el uso del ultrasonido sin indicación médica, especialmente durante el embarazo, debe evitarse. El uso de la utrasonografía bidimensional o tridimensional solamente para ver al bebé, sacarle una foto, o determinar su sexo sin indicación médica es inapropiado y contrario a una práctica médica responsable. El sonograma obstétrico, concluye diciendo el ACOG, debe utilizarse prudentemente para proveerle un beneficio a la salud de mamá y de bebé.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE


Referencias:

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miércoles, 27 de agosto de 2014

Ácido Siálico …..otra razón más para apoyar a las madres lactantes

En la convención de la Asociación de Consultores de Lactancia (ILCA) en julio de 2014 el doctor Pascal Gagneux, especialista en medicina celular y molecular, habló sobre la comparación entre la leche materna humana y la de otros primates. En esta conferencia una de las cosas que captó mi atención fue el tema del los ácidos siálicos. 

Los ácidos siálicos son una familia de ácidos monosacáridos de nueve carbonos que se producen naturalmente en el extremo de las cadenas de azúcares unidas a las superficies de las células y las proteínas solubles. En los seres humanos las concentraciones más altas se encuentran en el cerebro en donde participa como parte integral de la estructura de los gangliósidos en la sinapsis y transmisión de las neuronas. 

El ácido N-Acetilneuramínico (conocido como Neu5Ac) es el tipo de ácido siálico predominante en los humanos. Es el responsable de la consistencia resbaladiza y lubricante de la saliva, así como de la capa de mucinas que recubre los diversos órganos del cuerpo. También es responsable de prevenir infecciones por medio de la mucosidad de la boca, la nariz, y el tracto respiratorio y está implicado en la neuroplasticidad del cerebro. La neuroplasticidad o plasticidad neuronal es la capacidad que tiene el cerebro para formar nuevas conexiones nerviosas, a lo largo de toda la vida. 

Otro tipo de ácido síalico es el ácido N-glicolilneuramínico (conocido como Neu5Gc) que se encuentra en las carnes rojas (ganado vacuno, cerdo y oveja) siendo la leche de vaca y sus productos los que contienen las cantidades más significativas. Los seres humanos carecen de la enzima necesaria para metabolizar el Neu5Gc por lo que desarrollan anticuerpos contra este conocidos como anti-Neu5Gc. Se postula que el consumo de estos productos que contienen Neu5Gc combinado con los anti-Neu5Gc estimulan la inflamación crónica. Estos anti-Neu5Gc se han detectado más fácilmente en pacientes con cáncer, artritis reumatoides, mononucleosis infecciosa y otras enfermedades. 

La biología del ácido siálico humano es inusual y se piensa que es única entre los mamíferos. La leche humana tiene altas concentraciones de Neu5Ac. Las leches artificiales a base de leche de vaca tienen grandes cantidades de Neu5Gc. El Neu5Gc interfiere con la neuroplasticidad por lo que los humanos debemos evitarlo. La leche de soya por otro lado no contiene ácido siálico, este compuesto es importante para el desarrollo del cerebro.

Los investigadores postulan que el ácido siálico en la leche humana es un nutriente que confiere ventajas en el desarrollo del tejido nervioso y el aprendizaje en los bebés alimentados con leche materna en comparación con los alimentados con fórmula infantil. Existen además implicaciones potenciales para la susceptibilidad o resistencia a las enfermedades ya que cuando se ingieren productos derivados de animales que contienen Neu5Gc podríamos aumentar el desarrollo de algunas enfermedades humanas asociadas con la inflamación crónica tales como las enfermedades del corazón, el cáncer, la enfermedades crónicas del tracto respiratorio, el Alzheimer, y la diabetes entre otras.

Las madres lactantes necesitan todo nuestro apoyo para iniciar la lactancia y alcanzar sus metas. Es importante que los proveedores de servicios de salud, el personal hospitalario, los familiares, las amistades, la comunidad y las estructuras gubernamentales apoyen y protejan a la madre y su bebé de tal manera que la lactancia se convierta en una fuente de salud para ambos. Para lograr una lactancia exitosa se necesita mucho más que una madre y su bebé, se necesita el apoyo de toda una comunidad.

Referencias:
Springer, S., Diaz, S., & Gagneux, P. (2014). Parallel evolution of a self-signal: humans and new world monkeys independently lost the cell surface sugar Neu5Gc. Immunogenetics, 1-4. In Press.

Varki, A. (2009). Multiple changes in sialic acid biology during human evolution. Glycoconjugate Journal, 26(3), 231-45. doi:http://dx.doi.org/10.1007/s10719-008-9183-z

Varki A, Cummings RD, Esko JD, et al., editors. (2009). Essentials of glycobiology (2nd ed.). Cold Spring Harbor, NY: Cold Spring Harbor Laboratory Press.

Wang, B., & Brand-Miller, J. (2003). The role and potential of sialic acid in human nutrition. European Journal Of Clinical Nutrition, 57(11), 1351-1369.

Ana M. Parrilla-Rodríguez, MD, MPH, FABM, IBCLC, LCCE

jueves, 31 de julio de 2014

Quieren apropiarse los fabricantes de fórmula de la Semana Mundial de la Lactancia Materna en Puerto Rico

Se han anunciado en la prensa de Puerto Rico y en las redes sociales varias actividades para celebrar la Semana Mundial de la Lactancia Materna auspiciadas por Nestlé-Gerber y organizaciones públicas y privadas. La Alianza Mundial para la Lactancia Materna (WABA) lleva 22 años al timón de la celebración de la Semana Mundial de Lactancia Materna (SMLM). WABA es una coalición mundial de personas, organizaciones y redes dedicada a la protección, promoción y apoyo a la lactancia materna en todo el mundo, fundamentada en la Declaración de Innocenti, los Diez Pasos para Nutrir el Futuro y la Estrategia Mundial de OMS/UNICEF para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño.

Jennifer Mourin, Coordinadora Global de WABA para la Semana Mundial de la Lactancia Materna expresó “ WABA no reconoce, aprueba o apoya las actividades de la Semana Mundial de la Lactancia patrocinadas por Nestlé-Gerber en Puerto Rico ya que contraviene nuestra política: WABA no acepta patrocinio de ninguna índole de las compañías fabricantes de sucedáneos de la leche materna, equipos relacionados y alimentos complementarios. WABA exhorta a quienes participan de la Semana Mundial de la Lactancia Materna a respetar y a unirse a esta posición ética.”

Marta Trejos, abogada y Coordinadora Regional de IBFAN para América Latina y el Caribe comentó: “La SMLM es una oportunidad para denunciar las prácticas de mercadeo inescrupulosas de las industrias de alimentos infantiles y productos conexos que son el mayor obstáculo a la lactancia materna y constituyen una clara violación a los derechos de las madres, niños y niñas. Si empresas como NESTLÉ ahora aparecen con piel de cordero celebrando la SMLM es porque la quieren utilizar para vender sus productos. Si realmente antepusieran la salud y los derechos de las madres y sus bebés, dejarían de violar las leyes y se dejarían de prácticas inescrupulosas y dañinas. WABA inició las SMLMs en 1992 y desde entonces, cada año, independientemente del tema escogido, se recalca que las industrias de alimentos infantiles anteponen sus ganancias sobre la salud infantil y de las madres y constituyen un serio obstáculo a la lactancia materna.”

Nos sorprende de sobre manera que la industria de alimentos infantiles y de sucedáneos de la leche materna auspicien una actividad de celebración de la Semana Mundial de la Lactancia Materna apropiándose del lema y en claro conflicto ético con los lineamientos de esta celebración. Parece ser que las organizaciones privadas y públicas que están coauspiciando está actividad desconocen la existencia del Código Internacional de Sucedáneos de la Leche Materna y la Política Pública para la Promoción de la Lactancia Materna de Puerto Rico. El conflicto de interés es claro.

Nestlé es conocido como un gran violador de Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y posteriores resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud. El asociado de WABA, la Red Internacional de Grupos pro Alimentación Infantil (IBFAN), ha documentado y publicado numerosos informes y documentos sobre esta materia, incluyendo su más reciente publicación: Rompiendo las reglas (BTR), Eludiendo las Reglas 2014. Por favor, consulte también Comunicado de Prensa de IBFAN Asia aquí:http://ibfan.org/heinz-nestle-abbott-breaking-the-rules-misleading-mothers .

La Coalición para la Lactancia Materna en Puerto Rico estará celebrando la Semana Mundial de la Lactancia Materna en Plaza la Américas el 15 , 16 y 17 de agosto. Tendremos exhibidores, conferencias, recursos profesionales y sorpresas. Apoyemos y eduquemos sobre la LACTANCIA MATERNA... Un triunfo para toda la vida, sin presiones comerciales ni auspicio de la industria. ¡Los esperamos! Incluye tu HT ‪#‎respetemoslalactancia .

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, IBCLC
Coordinadora Nacional de IBFAN en Puerto Rico

Otras actividades gratuitas de grupos u organizaciones que avalan el Código Internacional de la Lactancia Materna:
Se Pare: 1ro de agosto Café Teatro América, Pueblo de Vega Baja. 9:30am-2:00pm. Gran tetada a la 1 pm. Habrá merienda y almuerzo. Información 787.855.0025 / 787.501.2629 / 787.640.5095

Segundo Congreso de Parto y Lactancia – Mayagüez – Sábado, 9 de agosto. Club Rotario de Mayagüez, Calle Minerva #58. 9 am a 6 pm. Gran Lactada a las 11:00 am. Información 787-370-5777, 787-360-7749, 787- 667-8119

Referencias:
Comunicación electrónica – Marta Trejos
Comunicación electronica - Jennifer Mourin,
Comunicado de Prensa – Coalición para la Lactancia Materna en Puerto Rico – 31 de julio de 2014
On the Trail of Code Compliancy. http://kellymom.com/bf/advocacy/trail-of-code-compliancy/
Monitoring baby food companies around the world. http://www.babymilkaction.org/monitoring-global

sábado, 22 de febrero de 2014

Hacia la prevención segura de la primera cesárea


El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad para la Medicina Materno-Fetal (SMFM) acaban de inaugurar una nueva serie de publicaciones periódicas llamada “Obstetric Care Consensus” (Consenso en el Cuidado Obstétrico). La primera de estas publicaciones, que aparecerá concurrentemente en marzo de 2014 en dos revistas de gran prestigio en el campo de la salud reproductiva, “Obstetrics and Gynecology” y la “American Journal of Obstetrics and Gynecology”, trata sobre la prevención segura de la cesárea primaria. No es por casualidad que la edición inaugural de esta nueva publicación atiende el tema del nacimiento por cesárea. En los últimos 40 años, la tasa de nacimientos por cesárea en los Estados Unidos aumentó de 5% a 33%. Este aumento en las cesáreas no ha venido acompañada de reducciones concomitantes en las mortalidades y morbilidades maternas y neonatales. Toda vez que la cesárea se supone que sea una intervención de cirugía mayor que debiera servir para proteger la salud y la vida del bebé, la madre o las de ambos, y no habiéndose visto que haya ocurrido ese efecto proporcionado al aumento tan marcado en la tasa de cesáreas, se levanta la preocupación de que se esté sobreutilizando innecesariamente la cesárea. En Puerto Rico, el problema es mucho peor, toda vez que nuestra tasa de cesárea (48.4% en 2012) es mucho más alta que la tasa promedio en los EEUU (32.8% en 2012), mientras que nuestras tasas de mortalidad neonatal e infantil, bajo peso al nacer, partos pre-término y mortalidad materna se mantienen mucho más altas que en los Estados Unidos. Esta realidad es un grave problema de salud pública para nuestras madres, sus bebés y la familia puertorriqueña.

Al estudiar este tema tan importante para nuestra sociedad es importante poner en justa perspectiva los riesgos y beneficios de la cesárea y del parto vaginal. No hay duda, y así lo demuestra la evidencia científica, que para la gran mayoría de los embarazos, la cesárea conlleva mayores riesgos de morbilidad y mortalidad materna que el parto vaginal. La mortalidad materna, para dar un ejemplo, es 3-4 veces mayor en la cesárea que en el parto vaginal. Las morbilidades maternas aumentadas asociadas a la cesárea incluyen: hemorragias que requieran remover el útero y/o la administración de transfusiones, rotura uterina, complicaciones de la anestesia, arresto cardiaco, fallo renal, problemas respiratorios, tromboembolismo, infecciones severas, hematomas y disrupción de la herida. El documento de consenso en el cuidado obstétrico hace énfasis en los efectos negativos de la primera cesárea en los futuros embarazos, citando trabajos que señalan una mayor incidencia de placenta previa, placenta accreta y mortalidad materna en ellos.

Entre las recomendaciones que se ofrecen en este documento para la prevención segura de la primera cesárea están las siguientes:
-   Durante la primera y segunda etapa del parto - La primera razón por la cuál los obstetras hacen una cesárea es la llamada distocia, o el parto que no progresa. Se han reevaluado las definiciones hasta ahora sostenidas para diagnosticar distocia. De gran importancia para las madres en Puerto Rico es el hecho de que ha cambiado la definición de cuando comienza la fase activa del parto. Anteriormente se consideraba que esto ocurría alrededor de los 4 centímetros de dilatación. La nueva evidencia ha demostrado que el comienzo real de la fase activa del parto es a los 6 centímetros. De modo que no sería correcto diagnosticar un arresto de la fase activa del parto antes de los 6 centímetros. No puede arrestarse, o detenerse, algo que todavía no ha comenzado. De ocurrir un cese de la dilatación luego de llegarse a los 6 centímetros, podrían romperse las membranas si todavía están intactas y permitirse por lo menos 4 horas adicionales de parto en presencia de contracciones espontáneas adecuadas o 6 horas adicionales con administración correcta de oxitocina si las contracciones espontáneas no son adecuadas. Este nuevo protocolo no provocará daño al bebé si su condición es buena y puede evitar la realización de una cesárea con sus potenciales complicaciones.

-   Monitoreo del latido cardiaco fetal - La realización de una cesárea por la presencia de alteraciones del latido cardiaco fetal ha sido reevaluada también. La nueva categorización del trazado cardiaco fetal durante el parto reserva la cesárea para aquellos trazados categoría III que no respondan a medidas de resucitación fetal intrauterina (hidratación materna, administración de oxígeno, cambios de posición materna, estimulación del bebé, eliminación de drogas que provocan contracciones, agentes tocolíticos, examen pélvico para descartar prolapso del cordón umbilical, amnioinfusión y verificación de la presión arterial materna). Se estima que muchas cesáreas por alteraciones del latido cardiaco fetal se hacen por trazados categoría II y son, por lo tanto, innecesarias.

-   Inducción del parto – La inducción del parto aumenta tres veces el riesgo de una cesárea. No se debe realizar una inducción antes de las 41 semanas de gestación cumplidas  a menos que exista un riesgo médico a la salud de la madre o el feto. Antes de decir que la inducción ha fallado es necesario esperar 24 horas o más y administrar oxitocina de 12 a 18 horas después de tener membranas rotas.

-   Presentación de nalgas - Otra causa actual de cesáreas que debiera modificarse de acuerdo a este trabajo es la de la presentación fetal de nalgas. Esta condición, que se presenta en 3.8% de los embarazos, provoca actualmente la realización de una cesárea en la gran mayoría de estos casos. El documento de consenso recomienda que los obstetras ofrezcan y lleven a cabo la versión externa, la maniobra para cambiar la presentación del bebé a una de cabeza, toda vez que la evidencia ha demostrado que las madres a quienes se les ha practicado una versión externa exitosa dan a luz por vía vaginal la mayoría de las veces. La presentación fetal debe evaluarse y documentarse a partir de las 36 semanas a fin de permitir que pueda ofrecerse la versión externa.

-   Sospecha de un bebé grande - La sospecha de que el bebé es “muy grande” no es una indicación para provocar el parto y es muy rara vez una indicación para hacer una cesárea. La recomendación del ACOG es que se limite a bebés con peso estimado de 5,000 gramos (11 libras), o de 4,500 gramos (10 libras) en madres diabéticas. Estos pesos ocurren muy raramente. Debe orientarse a las madres, además, que los estimados del peso fetal son imprecisos, especialmente tarde en el embarazo, y que los sonogramas hechos entonces se asocian a un aumento en las cesáreas sin evidencia de beneficio para el bebé.

-   Embarazo gemelar - El embarazo de gemelos es otro tema abordado en el documento de ACOG y SMFM. La tasa de cesáreas en estos casos aumentó de 53% en 1995 a 75% en 2008 en EEUU, solamente 13 años. Aún cuando ambos gemelos presentaban de cabeza las cesáreas aumentaron de 45 a 68%. Esto, a pesar de que la cesárea no mejora los resultados de los partos gemelares cuando el primer bebé presenta de cabeza. El texto de Obstetricia de Williams, edición #23 de 2010, señala que en el 87% de los embarazos gemelares el primer bebé está en presentación de cabeza al momento de la admisión de parto. La mayoría de los embarazos gemelares, por lo tanto, son candidatos a parto vaginal.

-   Infección por herpes simplex - Las madres con historial de infecciones por el virus de herpes simplex deben recibir terapia supresiva con acyclovir de 3-4 semanas antes de su fecha probable de parto. Esta intervención reduce el riesgo de que la madre tenga lesiones activas de herpes al ponerse de parto, pues ello constituye una indicación aceptada para hacer una cesárea, para evitar las consecuencias severas que este virus puede tener sobre el neonato. Es importante que la madre sepa que NO se recomienda una cesárea por tener historial de herpes en el pasado si no se identifican lesiones activas del virus durante el parto.

-   Acompañamiento durante el parto -Por último, pero no menos importante, el documento de ACOG y de SMFM recoge la evidencia científica que ha probado que la presencia de apoyo contínuo con una doula en el parto se asocia a una mayor satisfacción de la madre y a una reducción estadísticamente significativa en las tasas de cesáreas. Toda vez que la utilización de la doula no tiene efectos secundarios dañinos, se apoya su utilización.

Acogemos con beneplácito esta publicación de estas dos prestigiosas organizaciones y la creación de esta nueva serie de Consenso en el Cuidado Obstétrico. La utilización conciente de la mejor evidencia científica que continúa apareciendo favorece cada vez más la cautela en la utilización indiscriminada de la tecnología y señala la ruta hacia la humanización del parto mediante una reducción en la tasa de cesáreas, la presencia de personal de apoyo (la doula) en el parto y la recuperación del protagonismo de la mujer en su reproducción. Estaremos atentos a las publicaciones futuras. Exhortamos a las madres a que dialoguen con su proveedor/a de atención al embarazo y el parto sobre estos cambios en los protocolos que se han observado hasta ahora y las nuevas evidencias que los provocan.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE

Referencias:

American College of Obstetricians and Gynecologists and Society for Maternal-Fetal Medicine. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No.1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:693-711. Published concurrently in the March 2014 issue of the American Journal of Obstetrics and Gynecology.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings. Practice Bulletin #116. November 2010. Reaffirmed 2013.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23rd edition. McGraw Hill Medical. 2010.

Martin J, Hamilton BE, Osterman MJK, Curtin SC, Mathews TJ. Division of Vital Statistics. Births: Final Data for 2012, Vol 62, Num. 9 December 30, 2013 National Vital Statistics Reports