lunes, 30 de enero de 2012

Depresión Posparto

Muchas madres admiten haber sentido momentos de altibajos emocionales durante su periodo posparto temprano. Estímulos mínimos pueden provocar episodios de llanto que suelen ser breves y vienen seguidos de un regreso a un estado de ánimo positivo. Esta etapa, usualmente transitoria, se ha atribuido a los inmensos cambios hormonales que provoca la expulsión de la placenta, aunque no hay estudios que confirmen esto. El tratamiento es escuchar a la madre, darle refuerzo, ayudarla a que pueda descansar más, y un poquito de jarabe de tiempo. Esto no es depresión posparto. El único peligro es que algún médico, visitado recientemente por algún propagandista de drogas antidepresivas, quiera jugar al psiquiatra y le recete una de esas drogas. Ha medicalizado innecesariamente un evento fisiológico y ha desencadenado un torrente de posibles consecuencias.

La depresión posparto verdadera SÍ OCURRE, sin embargo, y contrario a lo que podamos pensar, puede ocurrir en madres lactantes, aunque usualmente en mujeres con problemas psiquiátricos que antecedieron al embarazo. En un estudio realizado por Lowe en el 2007 (citado en Kendall-Tackett, 2008) se encontró que dos de cada tres nuevas madres tuvieron síntomas de depresión en las dos semanas previas al estudio.  Kendall-Tackett (2008) menciona que 10-20% de las madres van a desarrollar depresión posparto y en poblaciones de alto riesgo este porcentaje puede llegar a ser de 40% a 50%.  Lawrence cita a Coble y Day en que la incidencia de desórdenes psiquiátricos aumenta dramáticamente en el periodo posparto, con 50-75% de desórdenes afectivos, 10-20% de esquizofrenia, 2-12% de desórdenes orgánicos, y 12% de desórdenes de ansiedad. No se ha podido demostrar un patrón único de enfermedad mental en mujeres puérperas comparadas con no-puérperas. El riesgo relativo de enfermedad psiquiátrica seria cuando está precedida por un parto es de 15x. La causalidad para esto, sin embargo, no queda clara, y es probablemente multifactorial. Factores de ambivalencia o negación con respecto al embarazo, conflicto de roles, falta de apoyo emocional y logístico pueden ser parte del cuadro.

Se ha estudiado el impacto de la depresión materna sobre el amamantamiento y actitudes hacia la crianza. Las madres deprimidas tienen más dificultad con el amamantamiento y manifiestan más incapacidad para percibir las necesidades, señales y problemas del bebé. Logran menor satisfacción y placer mutuo en el amamantamiento. El desarrollo emocional y cognoscitivo de los bebés se ve negativamente afectado, porque sus madres son poco responsivas a las señales de sus bebés, a través de afecto embotado o de retirada.

La sintomatología de la depresión posparto incluye llanto, desesperanza, sentimientos de inadecuacidad, ideas suicidas, tristeza, falta de apetito e interés, insomnio, hipersensibilidad, dependencia excesiva, ansiedad, y miedos irracionales sobre su salud o la de su bebé. Las causas son inciertas, pero resulta particularmente pertinente en nuestro medio ambiente, la importancia que tiene una experiencia negativa en el parto. Aquí tenemos otra razón por la que es imprescindible lograr cambios profundos en el manejo del parto. Tener un bebé a riesgo, prematuro, enfermo, o con impedimentos, puede desencadenar un episodio depresivo.

Todo el equipo de salud debe estar sensible a los signos sutiles y a los síntomas no específicos. “Me siento avasallada”, “Nada volverá a ser lo mismo”, “Me siento perdida y fuera de control”, deben ser señales que escuchemos y valoremos. Para el tratamiento farmacológico de la depresión posparto en la recomendamos lean el protocolo clínico #18 sobre el uso de antidepresivos durante la lactancia de la Academia de Medicina de la Lactancia Materna.   

Es cierto que la depresión, aún leve, puede representar riesgos  para la salud de la madre y su infante, y que no debe dejar de tratarse. Es importante ofrecer alternativas no-farmacológicas que pueden ser iguales o más efectivas que las farmacológicas tales como los ácidos grasos omega-3, la terapia de luz brillante,  el ejercicio, la psicoterapia y el apoyo social entre otros.

En cuanto al apoyo social  se ha encontrado que las mujeres con poco apoyo social tienen mayor probabilidad de estar deprimidas a las 16 semanas posparto. El apoyo social es crítico para las madres de recién nacidos, tanto para su salud física como mental. La falta de apoyo tiene consecuencias fisiológicas, incluyendo un aumento en la inflamación, el cual aumenta la vulnerabilidad de la mujer a la depresión. El apoyo debe incluir diferentes tipos tales como: educacional, emocional, instrumental o técnico y de afirmación. El apoyo basado en un cuidado comunitario puede incluir visitas al hogar, seguimiento telefónico, consejeras pares y  grupos de apoyo según la preferencia de la madre.

Es importante recalcar que el tratamiento de la depresión posparto requiere el tratamiento y el manejo de un profesional de la conducta. Los profesionales de la salud deben estar atentos a los signos y síntomas de las madres para determinar si éstas requieren de ayuda profesional especial.     

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM

Referencias:
  • Beck, C.T., Driscoll, & J.W. (2006). Postpartum mood and anxiety disorders: a clinician’s guide. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, Inc.
  • Cahudron, L.H, Giannandre, B.A, & The Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol Committee. (2008). ABM Clinical Protocol #18: Use of antidepressants in nursing mothers. Breastfeeding Medicine, 3, 44-52.
  • Kendall-Tackett, K.A. (2008) Clinics in Human Lactation – Non Pharmacological Treatments for  Depression in New Mothers.  Evidence-based support of Omega-3s,  Bright Light Therapy, Exercise, Social support, Psychotherapy, and St. John’s Wort. Amarillo, Tx.: Hale Publishing, L.P.
  • Kendall-Tackett, K.A. (2005). Depression in new mothers: causes, consequences, and treatment   alternatives. Binghamton, NY: Haworth Maltreatment and Trauma Press.
  • Kendall-Tackett, K.A. (2005) The hidden feelings of motherhood – Coping with mothering stress, depression, and burnout. (2nd Ed). Amarillo, Tx.: Pharmasoft Publishing, L.P.
  • Lawrence, R.A. & Lawrence, R.M. (2011). Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession.  (7th. Ed.) St. Louis: CV Mosby Co.

domingo, 15 de enero de 2012

Bajan las Tasas de Cesáreas en Puerto Rico….Pero No Significa que Debemos Bajar la Guardia

El último informe del Centro Nacional de Estadísticas Vitales de los EEUU señala que la tasa de cesáreas en nuestro país, Puerto Rico, para el 2010 disminuyó a 46.3%, casi dos puntos porcentuales si se compara con el 2009. (1, 2) Esto representa una disminución de 3.4 %, lo cual es un avance significativo, sobre todo cuando llegamos en el 2007 a 49.2%, la tasa más alta en el mundo. (3)

Las recomendaciones internacionales son a los efectos de que ningún país tenga tasas de cesáreas más altas que el 15% por lo que nos encontramos muy lejos de lo ideal. (4) Cabe señalar que varias organizaciones no gubernamentales, algunos académicos y personas en su carácter individual han estado difundiendo por muchos años en la prensa y en las redes sociales el grave problema epidémico de las cesáreas en Puerto Rico y sus repercusiones en la salud de las madres y sus infantes. Las campañas sobre la importancia de evitar las inducciones innecesarias antes de completar las 39 semanas de gestación, la educación para la preparación del parto, el aumento en los partos asistidos por parteras y en los que una Doula está presente, y los grupos de apoyo para ayudar a la madre a evitarse una cesárea innecesaria son algunas de las cosas que están ayudando y continuarán ayudando a disminuir la tasa de cesáreas.

La educación y el apoderamiento a la mujer y a su familia son vitales para que logremos que más mujeres tengan el parto que desean. Entender por qué se dan situaciones que llevan a una cesárea es trascendental para que las mujeres eviten éstas. Las inducciones innecesarias, la poca movilidad durante el trabajo de parto, la falta de apoyo emocional y físico durante el parto, el usar técnicas farmacológicas para la desdolorización, la entrega total de las decisiones al médico, la poca preparación para el parto, y la vulnerabilidad del momento para la madre, son algunas de las cosas que pueden llevar a una cesárea. A estas situaciones le podemos añadir que el proveedor idóneo para atender un parto reconocido por las organizaciones internacionales, es la partera, las cuales son escasas en Puerto Rico. Necesitamos licenciar y adiestrar más parteras en Puerto Rico. La partera está especializada para atender el parto de una manera natural y como un acto normal y está capacitada totalmente para identificar cuándo la madre necesita el manejo de un obstetra.

La alta tasa de inducciones en nuestro país, que se reporta sobre 60%, y la cual se piensa que es mayor, es una de las causas más importantes para el alza en las cesáreas. Las inducciones aumentan el riesgo de cesáreas de 2 a 3 veces. Obligan a la madre a estar conectada a un monitor electrónico, lo cual en la mayoría de los casos no permite que esta se mueva según le dicta su cuerpo. Aumenta el dolor, lo que a su vez aumenta la necesidad del uso de medicamentos para el dolor que insensibilizan aun más las respuestas naturales del cuerpo. Disminuyendo las inducciones innecesarias, sobre todo antes de las 39 semanas completas de gestación, no solo bajamos la tasa de cesáreas sino también disminuimos el riesgo de prematurez iatrogénica (causada por intervenciones médicas). Estamos viendo que ésta es la tendencia en nuestro país. (5)

Otra estrategia que debemos fomentar agresivamente es el intento de parto vaginal después de una cesárea (TOLAC, por sus siglas en inglés). Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos a TODA mujer se le debe respetar su derecho a un TOLAC, aun cuando tenga dos cesáreas previas. (6) Como hemos señalado en artículos anteriores, la probabilidad de que una madre logre un parto vaginal después de una cesárea es de 60% a 80%. (7) Hasta la mitad de las cesáreas que se hacen en este país se pudieran evitar con la disminución en las inducciones y el fomento del TOLAC.

Los obstetras y los hospitales tienen una responsabilidad muy grande en este asunto. La Comisión Conjunta para Acreditación de Organizaciones de Cuidado a la Salud (JCAHO, por sus siglas en inglés), tiene dos estándares voluntarios para evaluar las ejecutorias de los hospitales en dos criterios importantes: la inducción electiva en embarazos de menos de 39 semanas completadas de embarazo y la tasa de cesáreas en primerizas. (8) Los proveedores médicos y los hospitales deben cumplir con las guías clínicas establecidas y desarrollar maneras de vigilar el cumplimiento de ellas garantizando así un cuidado de excelencia y mejores resultados.

No hay duda que es un logro que hayan bajado las tasas de cesáreas, pero no debemos bajar la guardia; queda mucho por hacer y mucho por lograr.

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, EEMCP, LCCE
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Referencias:
1. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary data for 2010. National vital statistics reports web release; vol 60 no 2. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2011. Available from http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr60/nvsr60_02.pdf
2. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary Data for 2010. Internet tables. National Vital Statistics Reports, Volume 60, Number 2, November, 2011. Available from http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr60/nvsr60_02_tables.pdf
3. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: Final data for 2007. National vital statistics reports; vol 58 no 24. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2010.
4. Goer H, Mayri Sagady L, Romano A. Step 6: Does Not Routinely Employ Practices, Procedures Unsupported by Scientific Evidence: The Coalition for Improving Maternity Services. J Perinat Educ. 2007 Winter; 16(Suppl 1): 32S–64S. doi: 10.1624/105812407X173182
5. Gorrín Peralta, JJ. La Prematurez: Aspectos ignorados y soluciones no planteadas. MANI Informa. Vol. 10, Núm. 2. Diciembre 2010 Available from http://www.rcm.upr.edu/mch/pdf/mani_informa/mani_informa_dic10.pdf
6. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin No. 115. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010;116:450-63.
7. Gorrín Peralta JJ, Parrilla Rodríguez, AM. Nuevas guías para el parto vaginal después de una cesárea. Jueves, 22 de julio de 2010. http://draparrilla.blogspot.com/2010/07/nuevas-guias-para-el-parto-vaginal.html
8. Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO). Specifications Manual for Joint Commission National Quality Measures. National Quality Forum-Endorsed Voluntary Consensus Standards for Hospital Care. Discharges 04-01-10.