jueves, 10 de noviembre de 2011

Medicalización del Parto Como un Tipo de Violencia Hacia las Mujeres

La violencia en contra de las mujeres es reconocida como un problema de salud pública. Hoy vamos a presentar un tipo de violencia que pasa desapercibida o no se identifica como tal por muchos proveedores de servicios de salud y la mayoría de los pacientes. De hecho, existe muy poca información en la literatura médica sobre este tópico. La violencia en contra de las mujeres significa cualquier acto de violencia basada en el género que resulte en, o probablemente resulte en, daño, sufrimiento físico, sexual o psicológico a las mujeres, incluyendo amenazas o actos tales como coerción o privación arbitraria de la libertad, que ocurra en la vida privada o pública.1

La violencia contra las mujeres y las niñas incluye el maltrato físico y el abuso sexual, psicológico y económico. Generalmente se le conoce como violencia “basada en el género” por desarrollarse en parte a raíz de la condición subordinada de la mujer en la sociedad. Muchas culturas tienen creencias, normas e instituciones sociales que legitiman y por ende perpetúan la violencia contra la mujer. Los mismos actos que se castigarían si estuvieran dirigidos a un empleador, un vecino o un conocido, suelen quedar impunes cuando el hombre lo dirige a la mujer, especialmente en el seno de la familia. La violencia contra las mujeres comprende, pero no está limitada a, lo siguiente:
- Violencia física, sexual y psicológica que ocurre en la familia: incluyendo palizas, abuso sexual a los hijos de la mujer en la casa, violencia relacionada a la dote, violación marital, mutilación de los genitales femeninos, y otras prácticas tradicionales que hagan daño a las mujeres, violencia de otros que no son el esposo y violencia relacionada a la explotación;
- Violencia física, sexual y psicológica que ocurre dentro de la comunidad, incluyendo violación, abuso sexual, hostigamiento sexual, intimidación en el trabajo, instituciones educativas o en cualquier lugar, tráfico de mujeres y prostitución forzada;
- Violencia física, sexual y psicológica perpetrada o condonada por el estado, dondequiera que ésta ocurra.1
La violencia en contra de las mujeres, en cualquiera de sus manifestaciones, no puede justificarse sea física, sexual o psicológica.

La violencia en contra de las mujeres es el producto de las desigualdades de género en una sociedad la cual discrimina en contra de las mujeres y coloca a las mujeres en una situación de inferioridad y subordinación con respecto a los hombres por el mero hecho de ser mujeres. La Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia en Contra de las Mujeres, conocida como la Convención de Belem do Pará, establece que esta violencia nace de las “las relaciones de poder históricamente desiguales entre las mujeres y los hombres”.2 Esta violencia no es un problema individual, sino uno social.

Una víctima de violencia médica implica un individuo que será tratado de forma diferente y dañina por la persona que la ubica de forma diferente.3 Las mujeres pueden estar vulnerables a la violencia perpetrada por personas de autoridad tanto en situaciones de conflicto o sin conflicto. Un tipo de violencia médica que pasa desapercibida en la sociedad es la violencia durante el trabajo del parto y el parto. En este tipo de violencia moral, y muchas veces física, la condición de la maternidad se utiliza para violar los derechos humanos más básicos de la mujer durante el embarazo y el parto. 4 El desbalance de poder entre el médico y las mujeres y el monopolio de los obstetras en los servicios de salud durante la maternidad crean una situación de falta de poder de las mujeres ante sus proveedores.5 ¿Cuáles son las formas de violencia durante el trabajo de parto y el parto? La medicalización del trabajo de parto y el parto normal con el uso excesivo de la tecnológica y las intervenciones quirúrgicas, la restricción del movimiento libre, el uso continuo del monitoreo fetal electrónico, la prohibición de doulas o acompañantes del parto, la episiotomía de rutina, la prohibición de ingesta por la ruta oral, las atmósfera de soledad y desesperación, la escasez de alternativas no-farmacológicas para aliviar el dolor, la separación de la mujer y su pareja, la ruptura del vínculo mamá-bebé, y la negación de la alternativa de intentar un parto vaginal después de una cesárea, son algunas de las manifestaciones de esta violencia. Varias de las circunstancias a las cuales se somete a una mujer en trabajo de parto se caracterizan por acciones que se consideran de indiferencia en el cuidado y/o deshumanización. 6,7 Este es un tipo de violencia de género en el área de la salud.

Recientemente, en América Latina se ha estado usando el término violencia obstétrica. “La violencia obstétrica es un término legal que describe los delitos y violaciones por parte del personal de salud en contra de los derechos de una mujer embarazada que esté en trabajos de parto. Algunas de dichas violaciones incluyen la «atención mecanizada, tecnicista, impersonal y masificada del parto”.8 El Artículo 51 de Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia de la Republica Bolivariana de Venezuela considera actos constitutivos de violencia obstétrica los ejecutados por el personal de salud, consistentes en:
- “No atender oportuna y eficazmente las emergencias obstétricas.
- Obligar a la mujer a parir en posición supina y con las piernas levantadas, existiendo los medios necesarios para la realización del parto vertical.
- Obstaculizar el apego precoz del niño o niña con su madre sin causa médica justificada, negándole la posibilidad de cargarlo o cargarla y amamantarlo o amamantarla inmediatamente al nacer.
- Alterar el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de técnicas de aceleración, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer.
- Practicar el parto por vía de cesárea, existiendo condiciones para el parto natural, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer”. 9

La situación en Puerto Rico deja mucho que desear. Nuestras tasas de cesáreas han aumentado exponencialmente en la última década y media. En el 1995, como se observa en la gráfica #1, teníamos una tasa de cesáreas de 29.7%, llegando a tener para el 2007 49.2%.10 Las tasas en EEUU también continúan aumentando pero no tan vertiginosamente y han producido que muchos sectores estén preocupados por el problema, teniendo respuesta de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés).11,12

Presentaremos algunos ejemplos de violencia médica y obstétrica que salen en un estudio que realizáramos recientemente y que exploró el nivel de conocimiento, las actitudes y las experiencias relacionadas al embarazo y al parto en un grupo de madres puertorriqueñas luego de un parto por cesárea.13 Muy importante es el hecho que este estudio documentó de forma sistemática unos aspectos del embarazo y el parto que se han ignorado hasta ahora. Los reportes relacionados al comportamiento y experiencias reproductivas de las puertorriqueñas se habían limitado a los aspectos de estadísticas vitales, sin un énfasis y análisis adecuado de los aspectos humanos, los derechos de las madres y de sus bebés, y las experiencias percibidas por parte de nuestras madres. El hecho mismo de que estos aspectos se hayan ignorado hasta ahora es un ejemplo dramático de cómo la medicalización del parto ha prescindido del insumo de la protagonista del mismo, de un evento que históricamente y hasta hace relativamente poco tiempo fue un evento familiar. En cuanto a la información provista por las madres en cuanto al parto incluyó que la mayoría reportó que su parto fue inducido, ya fuera con pitocina o mediante una pastilla.
“El médico me dijo que si a la semana o a la semana y media no has tenido dolores te lo vamos a inducir, sería la semana 39. Él me dijo, el jueves te lo inducimos porque ya él está bien, hice preadmisión y todo, era el día antes de la fecha de parto, yo entiendo que si me hubiera dejado pues el bebé bajaba.”

Este hallazgo es cónsono con lo reportado en un estudio realizado por la División de Madres, Niños y Adolescentes del Departamento de Salud y reportado en julio de 2005. 14 En este estudio se informó que el 59.5% de los partos fueron provocados, un 66.6% de los partos vaginales y un 52.5% de las cesáreas. La literatura obstétrica menciona tasas de inducción del parto entre 20% a alrededor de 40% en los EEUU y otros países. Sobre este particular debe señalarse que el ACOG no recomienda la inducción del parto por conveniencia, excepto en rarísimas situaciones.15 Una razón para ello es que el parto inducido se asocia a un aumento de 2 a 3 veces en la tasa de cesáreas.16-21 El texto de Obstetricia de Williams dice que no puede justificarse la inducción electiva del parto, por los aumentos en riesgos para la madre, incluyendo la muerte, asociados al riesgo aumentado de cesáreas.22

El tema del apoyo en el parto arrojó resultados interesantes. Muchas de las madres entrevistadas estuvieron solas y no recibieron apoyo. Los trabajos de Klaus y Kennell han probado el beneficio en reducir la tasa de cesáreas, entre muchos otros beneficios, del apoyo humano durante el parto.23,24 Las barreras hospitalarias que impidieron la presencia del esposo, de una doula, o de otras personas, no se justifican. De hecho, la Ley 156 del 10 de agosto de 2006 25 , que entró en vigor en marzo de 2007, garantiza el derecho de la parturienta a escoger la persona o personas que la acompañen durante las diversas etapas del parto. Esta, a pesar de ser una ley de avanzada que puede comenzar a lidiar con los problemas sufridos por muchas madres de este estudio, no se cumple a cabalidad en la mayoría de las instituciones hospitalarias poniendo restricciones a muchas mujeres, a sus parejas y recién nacidas. Es importante que las madres y la comunidad estén conscientes de esta ley y exijan su cabal cumplimiento por los hospitales y proveedores de servicios de salud.
“Yo me sentí tan mal, mi esposo se supone estuviera conmigo, las enfermeras no lo dejaron pasar, me cansé de llamarlo, durante la noche ellas durmiendo en el escritorio y nada, nada, nada.”

Aunque los documentos del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), así como el marco legal existente en Puerto Rico, establecen el derecho de las mujeres a recibir la información, y la obligación del médico a proveerlo,25,26,27 no se obtuvo ninguna respuesta en que el obstetra hubiese provisto orientación acerca del derecho de la madre a rehusarse a una intervención y el que ellos proveyeron la información contemplada en el proceso de consentimiento informado.

La información dada por las madres en cuanto a la indicación para su cesárea fue variada. En algunos casos resulta evidente que la indicación no era válida, y en algunos otros la madre no tuvo participación alguna en la decisión. Una madre dijo que no le explicaron nada, y que ella solamente firmó para la anestesia. Otra dijo que fue su esposo quien le dijo que había que hacer una cesárea. A otra le dijo su médico que la iba a inducir porque había llegado a las 40 semanas, y si no dilataba le hacía una cesárea. Otra dijo que le hicieron una cesárea porque su médico se iba de vacaciones.
“El médico me dijo que se iba de viaje para República Dominicana y si quería que fuera con él tenía que hacerme una cesárea”
Ninguna de estas alegadas indicaciones tiene validez científica alguna. Y, muy importante, el proceso de obtener el consentimiento de la paciente para el procedimiento violó los principios más elementales del consentimiento informado.

Las técnicas no farmacológicas de desdolorización que han demostrado efectividad sin efectos secundarios pueden incluir la inmersión en una bañera o piscina, el baño de ducha, los cambios de posición y ambulación, el uso de bolas de parto, la aplicación de calor o frío, los cambios ambientales de música, aromaterapia, los masajes o acupresión, y las técnicas de respiración y relajación.28 Con excepción de ésta última, que reportaron algunas madres, ninguna de las otras se utilizó en las entrevistadas.

La opinión de las participantes en el estudio sobre su experiencia de parto fue muy reveladora. La mayoría describió su estado anímico durante el parto como uno de soledad, miedo, desamparo, nerviosismo, coraje, llanto y preocupación. La descripción de la experiencia del parto por cesárea se describió desde normal a traumática y horrible. Una madre dijo que no quería tener más hijos, que su cicatriz es la más fea del mundo. Otra se sintió decepcionada pues quería parir, y le dio depresión posparto. Un testimonio muy importante fue el de una madre quien dijo que la experiencia fue buena porque le salvaron a su bebé. Su testimonio partió de la premisa que su bebé hubiese muerto a no ser por la cesárea, algo que no se desprendía claramente de la indicación dada para la misma. Este tipo de reacción dramatiza la vulnerabilidad de la madre en esa etapa por su preocupación por la vida y salud de su bebé.

Este tipo de violencia se describe en la literatura como violencia consentida. La violencia consentida ocurre cuando el acto de violencia no se identifica conscientemente como tal, es como una dominación simbólica.29 En este caso ocurre una somatización de las relaciones de poder; esto es, los cuerpos de las mujeres (los sujetos dominados) son espacios los cuales incitan el ejercicio del poder. Las mujeres toleran este tipo de violencia porque ésta ocurre durante un momento especial de sus vidas, el nacimiento de su bebé, en donde ellas piensan que esto (el acto de violencia) tiene que ocurrir, es normal y ellas piensan que este no es el momento de rebelarse, debido a que están enfocadas en sus bebés más que en ellas mismas. 29

En cuanto al nivel de conocimiento sobre la indicación para la cesárea, la mayoría creyó que sí estuvo indicada porque no dilataban o por problemas de salud. Entre las que dijeron que no estuvo indicada se encontró que el médico no le había dado las razones. De particular importancia son los testimonios de madres que entendieron que la cesárea estaba indicada porque se habían cumplido 40 semanas, que el líquido amniótico estaba bajito, las vueltas de cordón alrededor del cuello, y que había dilatado hasta 5 centímetros pero eran las 7 de la noche y la nena había encajado desde la 1:00pm. Ninguna de estas explicaciones denota una cabal comprensión de la validez de la indicación,30 sino una vulnerabilidad a que a su bebé no le pasara nada.
“En mi caso, al día de hoy, no entiendo porque me hicieron cesárea, yo estaba progresando bien, llegué a la oficina del médico y me dijo que estaba empezando. Quédate en tu casa y después ve al hospital, él me chequeó al rato y me dijo, fíjate que pena porque estas progresando bien pero la nena viene de cara, me dijo que un parto de cara es difícil.”

Otros actos de violencia en contra de las mujeres incluye la esterilización forzada y el uso de coerción/forzada de contraceptivos. En cuanto a la preferencia de las madres entrevistadas para su próximo parto casi todos los comentarios fueron a favor de un parto vaginal, unas pocas a favor de no volver a parir, y muy pocas a favor de otra cesárea.
“Yo diría que traumática, yo no quiero tener más hijos, la cicatriz es más fea, es horrible, yo no he visto cicatriz más fea del mundo.”

Uno de los comentarios recogidos fue la necesidad de otra cesárea para esterilizarse “de una vez”. Este testimonio levanta la relevancia de la escasez de proveedores de atención al parto en el país que respete el derecho de una madre a intentar un parto vaginal después de una cesárea.
Este testimonio, pensamos, es un ejemplo de la violencia hacia las madres en el ambiente hospitalario.
“A ese hospital no vuelvo, jamás, en la cesárea yo estaba consciente, yo le pedí que por favor me dieran a mi bebé para yo verla, el pediatra le quitó el bebé al doctor y no me lo quiso dar, yo le gritaba y le lloraba. Porque yo quería un beneficio que era importante. Yo quería colocar el bebé en el pecho, pero no me pasó, eso fue la primera mala experiencia. Luego del “recovery”, yo la quiero lactar, no le den fórmula, me hicieron firmar un papel que aunque yo saliera mal no le darían fórmula, cuando fui a lactar a la bebé me dijeron que no podía porque no era horario para lactar a tu bebé. Yo estaba furiosa. Después una enfermera me dijo que sí, se me pegó rapidito, yo le dije a la enfermera, mira, se me pegó bien, no le den fórmula. Me dijeron que tenía reflujo, que tenían que darle fórmula. Y yo le dije no le den ninguna que yo le doy el pecho, y cuando le dieron de alta, mi bebé gracias a Dios hasta el día de hoy yo no sé lo que es reflujo”.

La mayoría no pudo darle el pecho en el hospital. Algunas pudieron pero pocas veces y casi ninguna pudo darlo todo el tiempo.
“Fue una experiencia un poco negativa, conozco sobre la ley de sucedáneos, fui cesárea, cuando me traen de recovery, yo me levanté y tenía deseos de lactar a tu bebé, la enfermera de esa área me dijo tienes que firmar, tú no puedes me dijo la enfermera, tienes que firmar, yo le dije que quería lactar, la enfermera me dijo tienes que firmar o tu bebé se va a morir de hambre, me dijo que si firmaba eso era que me lo podía traer. Me dio depresión posparto, yo estuve días que mi bebé no me quería. Entiendo que las enfermeras deben ser un poco más sensibles, eso es jugarle con la psiquis a uno bien terrible.”
Casi ninguna pudo lograr la lactancia exclusiva.
“En mi caso, yo había firmado para que me la llevaran al cuarto, pero no quisieron, cuando fui al “nursery” la enfermera me apretó y me dijo que no estaba produciendo leche así que dale la botella, pero una vecina me ayudó, todavía la lacto.”
“Lo lacté después, en el hospital no, mi suegra me ayudó en la casa”.
“A mí me llevaban el nene como 4 veces al día, me lo dejaban una hora, yo le decía que me lo llevaran con hambre.”

La mayoría de las madres no recibieron ayuda del personal del hospital para iniciar la lactancia. La mayoría solo lactó por solo pocas semanas. Aquellas que alcanzaron algún tipo de lactancia la mantuvieron solo por unas pocas semanas y muy pocas estaban lactando al momento del grupo focal.
“La enfermera que me lo trajo me ayudó, pero no me salía leche, no me salía, el bebé lloraba mucho y le di fórmula, a los seis días me dio una infección por la cesárea y me hospitalizaron y la dejé de lactar.”
“Dejé de lactar porque no me estaba alimentando bien, no atendía a mi esposo ni podía hacer las cosas, opte por sacármela, no me estaba alimentando bien”.

Los problemas de la madre después de la cesárea y del alta del hospital se concentraron en los de carácter emocional. Predominaron testimonios de baja autoestima, depresión y falta de deseo sexual. Aunque este periodo en la vida de una mujer puede contener este tipo de problemas, aún después de un parto natural, la literatura señala que el parto fisiológico puede contribuir a la prevención de este tipo de cuadro. Las madres mismas, por otro lado, asocian en sus intervenciones los problemas emocionales con el proceso y escenario de la cesárea. En el estudio del Departamento de Salud previamente citado14 se recogió la información sobre el tiempo estimado en que la madre entiende que puede atender a su bebé. En los partos por cesárea el 63.2% de las madres entendió que necesitaría de 1 a 4 semanas, y solamente el 32% se sintió capaz de atenderlo enseguida después del alta. Esto contrasta con el 26.4% y el 71.9% en partos vaginales.14 La cesárea, por lo tanto, se caracteriza por un retraso de la madre en sentirse capaz de atender a su bebé en la etapa más crucial para el desarrollo del apego del binomio madre/bebé.

Le hemos demostrado ejemplos de cómo la información incorrecta, la coerción y la intimidación por los proveedores de servicios de salud son formas de violencia médica y obstétrica en contra de las mujeres. Otras formas de violencia médica en contra de la mujer son: separación innecesaria de la madre y el bebé, el manejo incorrecto de los abscesos mamarios u otras condiciones clínicas, la información incorrecta acerca del uso de los medicamentos y las recomendaciones innecesarias para descontinuar la lactancia.

La violencia médica presenta grandes peligros. De acuerdo con Restrepo 31 podemos resumir en tres grandes puntos el peligro de violencia médica que, bajo el rubro del bien común, se anida en las instituciones de salud. El primero es la tentación de homogeneización, negando la singularidad humana, en donde se la aplican los mismos tratamientos y se ofrecen las mismas alternativas a todas las mujeres sin tomar en cuenta su individualidad. El segundo, el dogmatismo, negando la existencia de otras formas de entender el proceso salud-enfermedad que se insertan en un universo cultural, lingüístico y valorativo. Se niega así la alternativas a las mujeres de parir donde ellas quieran y como ellas quieran usando métodos no alopáticos y tildando de locas o irresponsables aquellas mujeres que los escogen. El tercero, pensar la práctica médica como un sistema de cuidados obligatorios, negando la necesidad que tienen individuos y comunidades de ser autónomos en la manera cómo abordan el nacimiento, el dolor, la salud, la enfermedad y la muerte.

Según Restrepo 31 y citamos “Se debe desmonopolizar el conocimiento sobre las enfermedades, así como contrarrestar el monopolio médico sobre la asistencia de salud. Se debe exigir una desmitificación de los asuntos médicos y una recuperación del poder del individuo para sanarse a sí mismo y moldear su ambiente. La asistencia en salud no puede ser una empresa tecnocrática basada únicamente en las competencia de algunos técnicos y profesionales altamente cualificados, pues es hora de superar esos programas destinados a un público pasivo, incapaz de participar en la toma de decisiones que afectan de manera sustancial su propia vida. Siendo la asistencia médica un proyecto autogestionario, no puede existir un modelo único de atención. Debe promoverse intensamente el autocuidado individual, familiar y comunitario, integrando a la tecnología médica las expresiones de medicina popular, e induciendo a través de la educación, cambios de actitud que permitan romper el monopolio científico, económico y burocrático que se cierne sobre la salud. Sólo así podrán abrirse paso modelos de atención no violentos, respetuosos de la singularidad humana.”

Debemos crear conciencia de la existencia de la violencia médica en el parto e instituir medidas para prevenirla y combatirla. Un parto, seguro, eficaz y satisfactorio es un DERECHO HUMANO por el que vale la pena luchar.

Referencias:
1. The United Nations Fourth World Conference on Women; Beijing, China – September 1995.
2. Inter-American convention on the prevention, punishment and eradication of violence against women. “Convention of Belem do Para, Brazil” 1994. Available from http://www.oas.org/CIM/english/Convention%20Violence%20Against%20Women.htm#1
3. Kothari ML, Metha LA. Violence in modern medicine in Nandy A (Ed). Science, hegemony and violence. Oxford University Press, Oxford. 1988.
4. Wolff LR, Waldow VR. Violência Consentida: mulheres em trabalho de parto e parto. [Consented Violence: women in labor and delivery]. Saúde Soc. Sao Paulo, v.17, n.3, p.138-151. 2008.
5. Dixon-Woods M, Williams SJ, Jackson CJ, Akkad A, Kenyon S, Habiba M. Why do women consent to surgery, even when they do not want to? An interactionist and Bourdieusian analysis. Social Science & Medicine 2006, 62; 2742-2753.
6. Coalition for Improving Maternity Services. The Mother-Friendly Childbirth Initiative. CIMS, Ponte Vedra, Fla., 1996.
7. IMBCI La Iniciativa Internacional para el Parto MadreBebé: IMBCI. 10 Pasos para la Optimización de los Servicios de Maternidad MadreBebé. Septiembre 2008. Available from http://imbci.org/userimages/file/imbci%20en%20espanol.pdf
8. Artículo 15, numeral 13, de la Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia (2007), República Bolivariana de Venezuela.
9. Benítez Guerra G. Violencia Obstétrica. Revista de la Facultad de Medicina, Volumen 31 - Número 1, 2008 (5-6).
10. National vital statistics reports. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2000-2009.
11. NIH State-of-the-Science Conference Cesarean Delivery on Maternal Request . Available from http://consensus.nih.gov/2006/cesarean.htm
12. NIH Consensus Development Conference on Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. Available from http://consensus.nih.gov/2010/vbacstatement.htm
13. Parrilla Rodríguez AM, Gorrín Peralta JJ, Dávila Torres RR. Conocimiento, las actitudes y las experiencias del embarazo y el parto en un grupo de madres puertorriqueñas con parto por cesárea. Revista Puertorriqueña de Salud Pública y Medicina 2008; 10: 16-24.
14. Departamento de Salud. Secretaría Auxiliar para la Prevención y Control de Enfermedades. División de Madres, Niños y Adolescentes. Elección del parto por cesárea: Experiencias y actitudes de la mujer en la toma de decisión y la práctica del médico. Julio, 2005.
15. Rayburn WF, Zhang J. Rising Rates of Labor Induction: Present Concerns and Future Strategies. Obstetrics & Gynecology 2002;100:164-167.
16. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor. Practice Bulletin #10. ACOG, Washington, DC. November 1999.
17. Luthy DA, Malmgren JA, Zingheim RW. Increased cesarean section rates associated with elective induction in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002;187:S106.
18. Yeast JD, Jones A, Poskin M. Induction of labor and the relationship to cesarean delivery: A review of 7001 consecutive inductions. Am J Obstet Gynecol 1999;180:628.
19. Hoffman MK, Sciscione AC. Elective induction with cervical ripening increases the risk of cesarean delivery in mulltiparous women. Obstet Gynecol 2003;101:7S.
20. Maslow AS, Sweeney AL. Elective induction of labor as a risk factor for cesarean delivery among low-risk women at term. Obstet Gynecol 2000;95:917.
21. Smith KM, Hoffman MK, Sciscione A. Elective induction of labor in nulliparous women increases the risk of cesarean delivery. Obstet Gynecol 2003;101:45S.
22. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse D, Spong C. Williams Obstetrics. 23rd. edition. McGraw- Hill Medical Publishing Division. 2009.
23. Klaus MH, Kennell JH. The doula: an essential ingredient of childbirth rediscovered. Acta Pediatr 1997;86:(10):1034.
24. Kennell JH, Klaus MH. Continuous nursing support during labor. JAMA 289(2):175, 2003.
25. Ley Núm. 156 del 10 de agosto de 2006. “Ley de Acompañamiento durante el Trabajo de Parto, Nacimiento y Post-Parto. Available from http://www.rcm.upr.edu/mch/pdf/legislacion/ley_156_acompanamiento_parto.pdf .
26. American College of Obstetricians and Gynecologists. Ethical Dimensions of Informed Consent. ACOG Committee Opinion #108. Washington, DC: ACOG, 1992.
27. American College of Obstetricians and Gynecologists. Ethics in Obstetrics and Gynecology. 2nd edition. ACOG, Washington, DC, 2004.
28. Sagady L M, Romano A, Woolley D. Coalition for Improving Maternity Services: Evidence basis for the Ten Steps of Mother-Friendly Care - Step 7: Educates Staff in Nondrug Methods of Pain Relief and Does Not Promote Use of Analgesic, Anesthetic Drugs. J Perinat Educ (Supplement) 2007;16:1, Winter.
29. Wolff LR, Waldow VR. Violência Consentida: mulheres em trabalho de parto e parto. [Consented Violence: women in labor and delivery]. Saúde Soc. Sao Paulo, v.17, n.3, p.138-151. 2008.
30. ACOG. Evaluation of Cesarean Delivery. Washington, DC: ACOG, 2000.
31. Restrepo LC. Violencia médica. Available from http://www.geocities.com/tneural/vm.pdf

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, EEMCP, LCCE
Tomado de: http://www.rcm.upr.edu/mch/pdf/mani_informa/mani_informa_mayo10.pdf

domingo, 28 de agosto de 2011

Apoyo a la madre: Construyendo el éxito de la lactancia materna

Para que la mujer pueda ejercer su derecho de amamantar a su bebé necesita de unas redes de apoyo que incluyen a la familia y la sociedad; a los hospitales y proveedores de servicios de salud; a los lugares de trabajo o empleo; al gobierno y la protección legal. Las madres necesitan que se les escuche de manera entusiasta, que se les ofrezca información básica, certera, veraz y a tiempo. Necesitan igualmente ayuda práctica y profesional y mucho apoyo y estímulo.

La familia y las amistades - Son la red de apoyo más cercana que tiene la mujer. Este apoyo facilita grandemente la lactancia y ayuda a la madre a apoderarse para seguir dando el pecho. La opinión y actitud del esposo ante la lactancia tiene una influencia muy importante sobre la madre. Cuando una madre está rodeada de familiares que no lactaron, es más difícil para ella iniciar y continuar la lactancia. Los consejos equivocados, bien o mal intencionados, pueden sabotear la decisión de lactar de una mujer. El esposo, los familiares y los amigos deben educarse para que puedan ayudarlas y brindarles información que contrarreste las influencias negativas que estas puedan recibir por lo que ven, leen o escuchan a través de los medios de comunicación.

La responsabilidad del cuidado y crianza de los niños y niñas y las tareas del hogar deben ser compartidas con el compañero de lo contrario la carga para la mujer es muy pesada e injusta.

Los hospitales y los proveedores de servicios de salud - Las instalaciones de servicio de salud y su personal tienen un impacto directo sobre la lactancia materna. Las prácticas hospitalarias afectan grandemente la lactancia porque interfieren en su inicio. Veamos algunas de ellas: ofrecer al recién nacido suplementos de agua, glucosa o fórmula; no darle el infante a la madre durante la primera media hora después del parto; separar a la madre y al bebe sin permitir el alojamiento en conjunto las 24 horas del día; ofrecer chupetes o biberones; y regalar paquetes con fórmula o sucedáneos de leche materna .

La poca educación y adiestramiento del personal de servicios de salud para apoyar en el inicio del amamantamiento afecta negativamente el futuro de la lactancia. La mayoría de los profesionales de la salud que trabaja en el área de cuidados materno infantil carece de las destrezas mínimas para ofrecer ayuda básica en lactancia. Lamentablemente, todavía existen profesionales de la salud que les dicen a los padres y las madres que la alimentación con fórmula es igual a la alimentación con leche materna, y que lactar es meramente un acto romántico.

La evidencia científica demuestra que estas prácticas hospitalarias y la pobre capacitación del proveedor de servicios de salud se unen a la medicalización del parto (la elevada tasa de cesáreas, el uso rutinario del monitor electrónico, las inducciones electivas, el uso de analgesia/anestesia farmacológica y el uso indiscriminado de la episiotomía) para impedir que las madres den el pecho a sus bebés.

Los lugares de trabajo o empleo - Las madres empleadas enfrentan muchos retos según sea su tipo de empleo. La madre lactante necesita extraerse leche de sus pechos, por lo menos, cada 3 horas para mantener su producción y tener suficiente para suplir las necesidades de su hijo o hija cuando están separados. Para esto, la madre necesita un ambiente propicio que le garantice sus periodos de extracción en un lugar apropiado que sea limpio y privado. La legislación actual ofrece 1 hora diaria para extracción de leche que puede ser dividida en 3 periodos de 20 minutos. Sin embargo, no garantiza tiempo adecuado para las empleadas de pequeños negocios, ni tiempo alguno para las empleadas a jornada parcial.

El gobierno y la protección legal - Aunque en Puerto Rico contamos con algunas leyes que protegen la lactancia materna y con una política pública de lactancia materna, la vigilancia del cumplimiento de estas leyes y el desarrollo de un plan estratégico para la implantación de la política pública no han sido efectivos. El gobierno en todas sus ramas es responsable de que estas leyes se creen y se cumplan. El estado tiene la responsabilidad de desarrollar políticas y legislación que abarquen el Código Internacional de Sucedáneos de la Leche Materna y sus resoluciones posteriores, para que las madres puedan estar protegidas de la influencia comercial que sabotea la lactancia y su éxito.

El apoyo durante la lactancia no es solo un asunto de mujeres. Todos tenemos una responsabilidad y un papel importante en ese apoyo. ¡Apoyando a la madre lactante ayudamos a construir su éxito y todos y todas ganamos!
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE

Referencias:
World Breastfeeding Week 2008 Action Folder. Mother Support: Going for the Gold. WABA. http://worldbreastfeedingweek.org/pdf/Action_Folder08_pages.pdf

Parrilla Rodríguez, AM. Guía práctica para una lactancia exitosa. (2nd Ed). San Juan, Comunicadora Koiné, Inc. 2007.

martes, 2 de agosto de 2011

Prácticas de la Maternidad Relacionadas a la Lactancia Materna en Puerto Rico

La División de Nutrición, Actividad Física y Obesidad del Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud de los EEUU (CDC, por sus siglas en inglés), dio a conocer su informe sobre las Prácticas Hospitalarias que Apoyan la Lactancia Materna. El CDC condujo en el 2009 una encuesta en 2,672 centros de parto y hospitales que ofrecen servicios obstétricos en los 50 estados, el Distrito de Columbia y cuatro territorios incluyendo a Puerto Rico. En Puerto Rico el 50% de las 30 instalaciones elegibles participaron en la encuesta. El informe sobre Puerto Rico reveló que aunque existen muchas oportunidades para proteger, promover y apoyar la lactancia materna para las madres y los infantes puertorriqueños “SE NECESITA MEJORAR LAS PRÁCTICAS Y POLÍTICAS DE CUIDADO A LA MATERNIDAD”.

Este informe encontró que solo el 14% de las instalaciones hospitalarias en Puerto Rico se adhieren a los estándares de las guías de práctica clínica que están en contra de la suplementación rutinaria con fórmula, agua con glucosa o agua. Se menciona además que solo el 15% de las instalaciones tenían una política comprensiva de lactancia que incluyera todos los componentes recomendados por la Academia de Medicina de la Lactancia Materna (ABM). Encontraron además que NINGUNA instalación en Puerto Rico proveía ayuda o cuidado luego del alta incluyendo llamadas de seguimiento al hogar, oportunidad de visitas de seguimiento y referidos a los sectores de apoyo de lactancia en la comunidad. En cuanto al inicio del contacto inmediato piel a piel se reportó que solo el 31% de las instalaciones iniciaba éste por lo menos 30 minutos después del nacimiento.

Puerto Rico obtuvo el lugar 44 (en la escala de 1 a 52) de todos los evaluados siendo el 1 el más alto. En la puntuación de Prácticas de Calidad obtuvo 58 de 100 puntos totales. Solo el 36% de las instalaciones reportaron que la primera alimentación del bebé era leche materna en el caso de un parto vaginal y solo 21% después de una cesárea, obteniendo por esto 52, el lugar más bajo.

En cuanto al contacto entre mamá y bebé solo el 8% de los hospitales reportaron NO separar a la diada mamá-bebé para la transición del posparto, ocupando Puerto Rico el último lugar. El 67% de los hospitales reportaron que se fomenta la práctica del alojamiento en conjunto en las noches, esto a pesar de que nuestro país cuenta con la ley 156 de 2006 que garantiza el alojamiento en conjunto de la madre y su recién nacido en la institución hospitalaria donde tuvo lugar el parto, y el respeto a la decisión de la mujer de proveer como único alimento para su bebé la leche materna. Este hallazgo nos confirma que muchos hospitales no están cumpliendo a cabalidad con esta ley.

Solo 14% de los hospitales encuestados reportaron que rara vez ofrecen alimentación suplementaria a los infantes; solo 31% NO usa agua o agua con glucosa y solo el 64% NO ofrece paquetes de despedida con muestras de fórmula y productos de mercadeo a las madres de infantes lactados. De nuevo encontramos que a pesar de existir una ley en Puerto Rico, la ley 79 de 2004, que prohíbe ofrecer sucedáneos de la leche materna y la distribución de paquetes de despedida, el 86% de las instituciones encuestadas no está cumpliendo con esta ley pese a que hay multas establecidas para aquellas instalaciones que violen la misma.

En cuanto al adiestramiento al personal hospitalario NINGUNO de los hospitales reportó que su personal nuevo recibe educación apropiada de lactancia, ocupando así Puerto Rico el último lugar. Solamente el 50% de las instituciones reportaron que su personal recibió educación sobre lactancia materna en el último año y solo en el 9% el personal actual recibe educación apropiada sobre lactancia.

El CDC recomienda que Puerto Rico tome acción en esta necesidad tan crítica y que consideremos ejecutar las siguientes acciones:
 “Examinar las regulaciones en Puerto Rico para las instalaciones de maternidad y evaluar la base de su evidencia científica, revisándolas de ser necesario.
 Patrocinar una cumbre amplia de personal clave que tome decisiones haciendo que el personal de las instalaciones de maternidad destaque la importancia de las prácticas basadas en evidencia en la lactancia materna.
 Pagar al personal hospitalario a través de todo Puerto Rico para que participe de los cursos de adiestramiento de lactancia de 18 horas.
 Establecer enlaces entre las instalaciones de maternidad y las redes de apoyo de lactancia en la comunidad en Puerto Rico.
 Identificar e implantar programas dentro del ambiente hospitalario que se ajusten a la evidencia científica y apoyen la lactancia.
 Integrar los cuidados a la maternidad ampliamente en los hospitales a los esfuerzos de mejoramiento en Garantía de Calidad a través de Puerto Rico.
 Promocionar ampliamente en Puerto Rico la utilización del “Joint Commission’s Perinatal Care Core Measure Set” incluyendo la de lactancia exclusiva al momento del alta en el hospital en la recolección de datos.”

Muchas organizaciones profesionales, organizaciones sin fines de lucro, organizaciones comunitarias, madres y padres llevan años alertando sobre estas prácticas hospitalarias que afectan la lactancia. Nosotros desde la academia llevamos muchos años adiestrando y brindando información científica basada en evidencia. Es necesario que las autoridades con poder de hacer política pública analicen este informe del CDC y acojan sus recomendaciones. Somos muchos los que estamos deseosos de colaborar en una acción de este tipo y lograr así que las madres puertorriqueñas y sus infantes disfruten de todos los beneficios que la práctica de la lactancia materna les brinda.

Referencias:
- Maternity Practices in Infant Nutrition and Care In Puerto Rico – 2009 mPINC Survey. http://www.cdc.gov/breastfeeding/pdf/mPINC/states/mPINC_2009_Puerto_Rico.pdf

- Vital signs: Hospital Practices to support Breastfeeding – United States, 2007 and 2009.MMWR, Early Release. Vol. 60. August 2, 2011.

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, EEMCP, LCCE

sábado, 14 de mayo de 2011

Parir dónde quieras, cómo quieras y con quién quieras

Con el lema “parir dónde quieras, cómo quieras y con quién quieras” se celebra este año la Semana Mundial por un Parto Respetado del 15 al 22 de mayo de 2011. Las mujeres embarazadas frecuentemente desconocen sus derechos y el marco legal que las cobija para tomar decisiones informadas sobre sus bebés y sobre ellas mismas.

Varias iniciativas internacionales reconocen como un derecho humano básico el derecho de las mujeres y los niños y las niñas a tener acceso a una atención humanizada. Toda mujer tiene el derecho a escoger el lugar donde ella desea a parir y a tener una gama de opciones seguras con información completa y objetiva acerca de los beneficios, los riesgos y los costos de cada una de las mismas. Estas deben incluir el parto en el hogar, en un centro de parto o en un ambiente hospitalario. No se debe penalizar a la mujer por escoger el ambiente que ella entienda es mejor, basado en información verídica y tomando en cuenta sus preferencias y su estado de salud.

Toda mujer tiene derecho a parir cómo ella quiera. Asumir las posiciones para parir que ella desee, aceptar o negarse a recibir medicamentos, procedimientos, pruebas o tratamientos y a que se respeten sus decisiones. Ella tiene derecho a recibir un cuidado que tome en consideración su entorno cultural y sus preferencias filosóficas o religiosas. Además, tiene el derecho de moverse libremente durante el trabajo de parto sin estar atada a aparatos, cables o tubos y tener acceso a métodos de desdolorización no farmacológicos

Toda mujer tiene derecho a escoger el proveedor que ella desee para su parto, una partera o un médico. Tiene el derecho a recibir la información acerca de las cualificaciones de este proveedor y sus prácticas de manejo clínico durante el trabajo de parto y parto. También se le debe garantizar el derecho de seleccionar a las personas que ella quiera que la acompañen en este momento ya sean doulas, familiares y/o amistades.

En varios países latinoamericanos existen estatutos que protegen los derechos de la embarazada y la parturienta. Ejemplos notables son la Ley de Humanización del Parto de Argentina Núm. 25.929 y el artículo 51 de Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia de la República Bolivariana de Venezuela. Esta última legislación considera actos constitutivos de violencia obstétrica los ejecutados por el personal de salud, tales como:
 “No atender oportuna y eficazmente las emergencias obstétricas.
 Obligar a la mujer a parir en posición supina y con las piernas levantadas, existiendo los medios necesarios para la realización del parto vertical.
 Obstaculizar el apego precoz del niño o niña con su madre sin causa médica justificada, negándole la posibilidad de cargarlo o cargarla y amamantarlo o amamantarla inmediatamente al nacer.
 Alterar el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de técnicas de aceleración, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer.
 Practicar el parto por vía de cesárea, existiendo condiciones para el parto natural, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer”.
En Puerto Rico la ley 156 del 2006 garantiza entre otras cosas el derecho de los futuros padres a obtener las alternativas que protejan a la madre y al bebé en cuanto a su bienestar físico, biológico y psicológico. Reconoce además el derecho a orientar a los padres sobre los procedimientos, intervenciones y sus consecuencias; a que la mujer este acompañada durante el parto y el trabajo de parto por las personas de su elección y garantiza el alojamiento en conjunto de las madres y sus bebés en los hospitales.

Es importante que TODOS y TODAS nos aseguremos que las mujeres en edad reproductiva, en especial las embarazadas, tengan acceso al cúmulo de información que existe basada en evidencia científica. Ellas deben entender además, que tienen el derecho de ofrecer un consentimiento informado o negarse a cualquier procedimiento. Es esencial que las mujeres conozcan las leyes que las cobijan y los recursos disponibles para hacer valer sus derechos y la manera de radicar querellas cuando estos son violados.

Referencias:
 Benítez Guerra G. Violencia Obstétrica. Revista de la Facultad de Medicina, Volumen 31 - Número 1, 2008 (5-6).
 International MotherBaby Childirth Organization: IMBCI. http://www.imbci.org
 Nueva Legislación que Protege el Embarazo, el Parto y la Lactancia. http://www.draparrilla.com/legislacion.html
 Semana Mundial por un Parto respetado. http://smar.over-blog.com/
 The Mother-Friendly Childbirth Initiative (MFCI). http://www.motherfriendly.org/downloads.php
 The Right of childbearing women. www.childbirthconnection.org/rights

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM


martes, 18 de enero de 2011

UNICEF del Reino Unido responde a los reportes de los medios que cuestionan la recomendación de introducir alimentos sólidos a los bebés a los 6 meses

A continuación le incluimos la respuesta de UNICEF del Reino Unido al artículo publicado en el British Medical Journal en el que se cuestiona que los infantes deban ser alimentados exclusivamente con leche materna los primeros 6 meses de vida.

“Se ha reportado en los medios un artículo publicado en el British Medical Journal (BMJ) que cuestiona que la lactancia materna exclusiva por 6 meses sea apropiada para los bebés del Reino Unido.1 Este artículo no se basa en nuevas pruebas sino más bien en un re-análisis de antiguas evidencias, muchas de las cuales son las mismas que se utilizan como base para las recomendaciones del destete de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de los Departamentos de Salud del Reino Unido (DH).2,3

Al considerar este análisis cabe señalar que tres de los cuatro autores han declarado una asociación con la industria de la alimentación de los bebés. Una menor lactancia materna y la introducción más temprana de alimentos sólidos redundarán en un mayor beneficio para esta industria.

Hay mucha evidencia sólida de que la lactancia materna salva vidas y protege la salud a corto y largo plazo de las madres y de los bebés en los países industrializados. La lactancia materna reduce el riesgo de infecciones, así como el riesgo de diabetes y de obesidad en los niños y de cáncer de mama en las madres. También se asocia con una mejor capacidad de crianza de los hijos entre las mujeres de bajos ingresos y con menor incidencia de depresión postnatal y abandono, mejorando así las oportunidades de vida de los niños.4 5, 6, 7

La OMS recomendó la introducción de alimentos sólidos alrededor de los 6 meses junto a la continuación de la lactancia natural en el 2001. Esto se basó en la evidencia de que la introducción temprana de alimentos sólidos a los bebés aumenta el riesgo de infecciones y enfermedades. En el 2003, los DH también empezaron a recomendar la introducción de alimentos sólidos alrededor de los 6 meses, cambiando su posición anterior de "a los 4-6 meses”. Los autores del artículo del BMJ cuestionan esta recomendación para los bebés del Reino Unido. La base de sus argumentos es que la demora en la introducción de alimentos sólidos puede aumentar el riesgo de anemia por deficiencia de hierro, enfermedad celíaca y alergias alimentarias, y que la introducción de nuevos sabores puede aumentar la aceptación de los vegetales de hoja verde y así fomentar la alimentación sana en la vida posterior.

Anemia ferropénica
La anemia ferropénica (AF) está fuertemente influenciada por las reservas de hierro al nacer (que se relaciona con el estado del hierro de la madre y la duración de la gestación) y el corte temprano del cordón (que sigue siendo común y puede reducir las reservas de hierro hasta en un 33%). La AF también se asocia con la pobreza y las carencias. Asegurarse de que la madre no sea anémica y de que el corte del cordón se retrase, a su vez asegurará que las reservas del propio cuerpo del bebé y la leche materna provean suficiente hierro durante más de 6 meses.8

La mayoría de los alimentos que comúnmente se da a los bebés en los primeros meses, tales como cereales, frutas y verduras son bajos en hierro y por lo tanto no ayudan a prevenir la AF. Sin embargo, si se introducen antes de que un bebé los necesite, desplazarán la leche materna de la dieta del bebé y por lo tanto pueden reducir la cantidad de hierro consumida.9

Enfermedad celiaca
La enfermedad celíaca se asocia con la introducción temprana del gluten (de los cereales). Ha habido una serie de estudios observacionales que han sugerido que el momento exacto de la introducción del gluten en la dieta puede influir en el desarrollo de esta enfermedad. Se le ha pedido al Comité Asesor Científico en Nutrición y al Comité de Toxicidad de Químicos en los Alimentos, Productos de Consumo y Medio Ambiente del Gobierno analizar la evidencia sobre este asunto y su proyecto de declaración se puede encontrar en: www.sacn.gov.uk/meetings/sub_groups/maternal_child_nutrition/19012011.html Esta declaración concluye:
La evidencia actualmente disponible del momento de la introducción del gluten en la dieta infantil y el riesgo posterior de enfermedad celíaca y diabetes mellitus tipo 1es insuficiente para apoyar las recomendaciones sobre el momento adecuado de introducción del gluten en la dieta infantil, ya sea para la población general o para sub- poblaciones de alto riesgo. Sin embargo, hay evidencia que sugiere que no recibir lactancia materna en el momento en que el gluten se introduce en la dieta se asocia con un mayor riesgo de desarrollar posteriormente enfermedad celíaca.

Alergias alimentarias
La incidencia de la alergia alimentaria genuina (en oposición a la intolerancia alimentaria) es rara.10 Se especula y hay algunos datos de observación que cuando hay antecedentes familiares de alergia verdadera, entonces, la introducción temprana de ciertos alimentos puede ser beneficiosa. Actualmente se están realizando ensayos aleatorios controlados para probar esta teoría. En caso de que resulte sea ese el caso (lo que no es cierto) entonces tendría que aconsejarse a las familias de alto riesgo en forma individualizada. Esto no afectaría a las políticas públicas que se aplican a la mayoría de los niños no afectados por las alergias.

Introducción de sabores amargos
El artículo del BMJ afirma que la introducción temprana de sabores amargos aumentará la aceptación de los vegetales de hojas verdes y así prevendrá la obesidad en el futuro. Esto es puramente especulativo.

La leche materna cambia de sabor según la dieta de la madre y expone al bebé a diferentes sabores desde el nacimiento. La preferencia alimentaria también depende de una serie de factores, incluyendo lo que se da, cómo se da y la actitud de los padres. Las recomendaciones actuales de los DH toman en cuenta estos factores y alientan a los padres a introducir una serie de alimentos saludables de manera apropiada.11

Recomendaciones
La Iniciativa Amigos de los Niños de UNICEF del Reino Unido apoya la continua investigación para mejorar la salud infantil. Sin embargo, cualquier nueva investigación, se debe considerar como parte del total de las evidencias y cualquier recomendación debe basarse en la evidencia completa y no en artículos individuales. Es lamentable que la oficina de prensa del BMJ y los medios de comunicación del Reino Unido se hayan enfocado en una sola parte del comentario que ha dado lugar a titulares sensacionalistas y con riesgo de confundir a los padres y dañar la salud infantil.

La recomendación de los DH es que los alimentos sólidos se introduzcan alrededor de los seis meses. Se reconoce que el desarrollo individual de los bebés varía ampliamente y que algunos bebés pueden estar listos para los alimentos sólidos antes o después de ese momento. Desde la introducción de esta recomendación, ha disminuido el número de bebés que experimentan la introducción potencialmente nociva de los alimentos espesos antes de los 4 meses.12

Los profesionales de salud deben seguir apoyando a las madres con información precisa en base a los lineamientos de los DH y de la OMS, ayudándolas a reconocer los signos de cuándo su bebé podría estar listo para probar nuevos alimentos, sin dejar de amamantar.”

1. Frewtrell M, Wilson D, Booth I, Lucas A (2011) Six months of exclusive breastfeeding: how good is the evidence? BMJ 2011; 342:c5955 http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.c5955 2
2. World Health Organization (2002), 55th World Health Assembly. Infant and young child nutrition. World Health Organization,(WHA55.25). http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/WHA55/ewha5525.pdf.
3. Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN), Subgroup on Maternal and Child Nutrition (SMCN). Paper for discussion: introduction of solid foods, agenda item: 3. 2003. SMCN/03/08. www.sacn.gov.uk/pdfs/smcn_03_08.pdf.
4. Ip S, et al (2007) Breastfeeding and Maternal Health Outcomes in Developed Countries. AHRQ Publication No. 07-E007. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK38337/
5. Horta B et al (2007) Evidence on the long-term effects of breastfeeding. WHO. http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241595230/en/index.html
6. Gutman LM, Brown J, Akerman R (2009) Nurturing Parenting Capability: The Early Years. Centre for Research on the Wider Benefits of Learning. http://www.learningbenefits.net/Publications/ResRepIntros/ResRep30intro.htm
7. Strathern L, Mamun AA, Najman JM et al (2009) Does Breastfeeding Protect Against Substantiated Child Abuse and Neglect? A 15-Year Cohort Study. Pediatrics; 123; 483-493. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/123/2/483 8
8. Dewey K, Chaparro M (2007) Mineral metabolism and body composition Iron status of breast-fed infants. Proceedings of the Nutrition Society (207), 66, 412–422 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17637094 9
9. Geissler C, Powers H (2007) Human Nutrition, 11th Ed Elsevier
10. http://www.nhs.uk/Livewell/Allergies/Pages/Foodallergy.aspx
11. Weaning (Department of Health, 2007) http://www.babyfriendly.org.uk/page.asp?page=115&category=10
12. Bolling K, et al (2007) Infant Feeding Survey 2005, Department of Health, London http://www.ic.nhs.uk/pubs/ifs2005

Fuente original: http://www.babyfriendly.org.uk/pdfs/unicef_uk_response_to_BMJ_article_140111.pdf