martes, 10 de marzo de 2015

Sobre el uso de PROBIÓTICOS en el bebé lactado para tratar estreñimiento


No se puede asumir que los infantes que no tienen evacuaciones diarias, después de las 3 a 6 semanas, es porque tienen la flora intestinal alterada. No hemos encontrado ningún estudio que diga o pruebe esto. Asumir que todo bebé de más de 6 semanas, que está en lactancia exclusiva y tiene evacuaciones cada 3 a 4 días es debido a una alteración de la flora de la madre y/o del bebé y darle probióticos a la madre y/o al bebé por esto, no creo que sea una práctica basada en evidencia. Hemos discutido este tema informalmente con varios expertos en el tema, al igual que el tema de las evacuaciones verdes y explosivas, como causa de una alteración en la flora de la madre y han coincidido con nosotros que no existe evidencia para indicar en estos casos el uso rutinario de probióticos.

No hay duda que la colonización del recién nacido comienza en el parto. Los bebés tienen unos cambios abruptos en la colonización de bacterias. Después de los 6 meses las evacuaciones del bebé convergen con el perfil de un adulto. (Walker, 2011). Se sabe que los infantes que nacen vaginalmente se colonizan con las bacterias de su madre. Los infantes que nacen por cesárea colonizan los microbios del ambiente, de otros bebés y del personal del hospital. También se ha reportado que este disturbio en la flora puede durar hasta 6 meses después del parto. Se recomienda que esto se puede modificar si los bebés se lactan. (Gronlund et al, 1999; Cabrera-Rubio, et al, 2012). Existen otros muchos determinantes de la colonización de bacterias por parte del infante siendo el área geográfica en donde se vive la determinante más importante de la microbiota. También lo son el método de alimentación (artificial vs pecho), modo de parto (en los bebés nacidos por parto vaginal hay más Atobobium, bifidobacteria y más bacteroides; en los nacidos por cesárea más Enterobacterias, Clostridium dificile, menos bifidobacteria y menos bacteroides), la microbiota de los padres y el uso de antibióticos.

No todos los bebés que tienen evacuaciones infrecuentes son producto de un parto por cesárea y viceversa. Sabemos que nuestra dieta, estilos de vida y la contaminación afectan nuestra flora intestinal, y que tomar probióticos nos ayuda a reponer esta. Sin embargo, no creemos correcto recomendarle a las madres que no tienen ninguna sintomatología propia de una alteración en la flora intestinal o que sus hijos están sanos y saludables, lactando exclusivamente y creciendo bien, que deban tomar probióticos meramente por que sus bebés no tienen evacuaciones todos los días. Tanto Mannel et al (2013) y Mohrbacher (2010 ) dicen lo siguiente: “Después de las 6 semanas de edad, no es raro que los infantes lactados por completo pasen varios días entre deposiciones, siempre y cuando continúen con una ganancia de peso adecuada. Las deposiciones infrecuentes, pequeñas y duras son las que indican malnutrición”.

El estreñimiento es una condición crónica o aguda en la cual los movimientos de los intestinos ocurren con menos frecuencia de lo usual, acompañados por heces que son duras, secas, dolorosas y difíciles de pasar. Una revisión realizada por Courdent y colaboradores (2014) sobre los patrones de defecación infrecuentes en los infantes exclusivamente lactados, encontró que hasta el 37% de estos pudieran tener patrones infrecuentes . Los autores concluyen que estos patrones de defecación infrecuentes en la mayoría de los casos son bien tolerados y que los padres y los profesionales de la salud lo único que deben hacer es monitorizar al bebé en crecimiento y desarrollo y evitar intervenciones innecesarias.

No se ha demostrado que estos patrones de defecación infrecuente se deban a una deficiencia de probióticos en la leche de su madre o en ellos. De hecho hay madres que toman probióticos y sus bebés siguen teniendo evacuaciones infrecuentes. Si el bebé está creciendo bien, aumentando de peso y no tiene alguna patología nos parece innecesario darle probióticos al bebé. Si la madre tuviera síntomas de una flora intestinal alterada ya sea por enfermedad, estilos de nutrición o uso de antibióticos entonces creemos que el proveedor de salud primaria de ella debe ofrecerle esta alternativa de tratamiento.

Se está haciendo mucha investigación en el tema y las recomendaciones pueden cambiar, y hay estudios que sugieren que modulando la microbiota intestinal de la madre podemos tener un efecto directo en la salud del infante. Pero creemos que no debemos ofuscarnos en diagnosticar y tratar cosas si no hay problemas reales. Caemos entonces en el otro extremo y sigue siendo el síndrome de la sobre-medicalización de la díada. Aunque los probióticos son suplementos naturales varían de dosis y tienen efectos secundarios tales como producción de gases, dolor y distensión abdominal, entre otros. Es importante realizar prácticas clínicas basadas en la evidencia existente. ¿Existe algún estudio que demuestre con validez estadística que los bebés que se lactan exclusivamente y que presentan evacuaciones innfrecuentes tienen una microbiota diferente a los que no?

En el caso que la mamá tenga la flora alterada por el uso de antibióticos, dieta o enfermedad no es necesario darle probióticos al bebé, él los recibe a través de la leche materna. En estos casos, como mencionamos anteriormente, el proveedor de servicios de salud de ella puede ofrecerle el uso de probióticos. Se está recomendando como práctica darle probióticos a las madres a las cuales hay que recetarle algún antibiótico, para ayudarlas a restaurar su flora. Se les recomienda que no los tomen a la misma vez que se toman el antibiótico, por supuesto. Y por lo menos los sigan tomando varias semanas después de haber terminado su tratamiento con antibióticos. Los Institutos Nacionales de Salud recomiendan esperar por lo menos dos horas antes o después de tomar el antibiótico para consumir el probiótico. Es recomendable explicarle a la persona que busque suplementos de probióticos que contenga las cepas específicas de bacterias que se necesitan y por lo menos que tengan 1,000 millones. Por ejemplo para evitar la diarrea por Clostridium difficile se deben recomendar 1,250 millones de Lactobacillus GG dividido en dos dosis por dos semanas.

Los hallazgos sobre los componentes de la leche materna son extraordinarios. Estudios recientes han encontrado que la leche materna contiene cerca de 700 especies de bacterias. Estas bacterias, conocidas como probióticos, son necesarias para el funcionamiento saludable del cuerpo y ayudar a crear un ambiente de bacterias saludables en el tracto gastrointestinal del bebé y aumentar la capacidad del sistema inmunitario. La leche humana contiene además muchos componentes prebióticos (promotores de vida) que estimulan el crecimiento y la actividad de estas bacterias beneficiosas para la flora intestinal (Goldman, 2007; Walker, 2014).

La tolerancia y beneficios de los probióticos en niños de menos de seis meses alimentados con fórmula se ha estudiado y se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la reducción de enfermedades gastrointestinales, respiratorias, e infecciones totales, entre los que recibieron o no los probióticos (Gil-Campos, et al. 2012). Esto lo usan las compañías de leche artificial para alegar que sus leches contienen probióticos y por eso mejora la salud del infante. ¿No estaríamos haciendo creer a las madres que su leche está deficiente en probióticos si le decimos que deben ingerirlos sin ninguna indicación médica?

Es importante para la salud y bienestar del bebé amamantar exclusivamente desde el momento del parto hasta los seis meses; a partir de ahí añadir alimentos sólidos sanos y saludables y continuar con la lactancia hasta que sea mutuamente deseable, preferiblemente los primeros dos años (Lawrence & Lawrence,2011). Para nosotros esta recomendación es la que se debe dar y la que está basada en evidencia.

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, IBCLC, LCCE

Referencias:

Cabrera-Rubio, R., Collado, M.C., Laitinen, K., Salminen, S., Isolauri, E. & Mira, A. (2012). The human milk microbiome changes over lactation and is shaped by maternal weight and mode of delivery. American Journal of Clinical Nutrition, 96, 544-541.

Courdent, M., Beghin, L., Akré, J., & Turck, D. (2014). Infrequent Stools in Exclusively Breastfed Infants. Breastfeeding Medicine, 9(9), 442-445. doi:10.1089/bfm.2014.0050

Fernández, L., Langa, S., Martín, V, Maldonado, A, Jiménez, E., Martín, R., & Rodríguez J.M. (2012). The human milk microbiota: Origin and potential roles in health and disease. Pharmacological Research, http://dx.doi.org/10.1016/j.phrs.2012.09.001

Gil-Campos, M., López, M.A., Rodríguez-Benítez, M.V., Romero, J., Roncero, I, Linares, M.D., …. Olivares, M. (2012). Lactobacillus fermentum CECT 5716 is safe and well tolerated in infants of 1-6 months of age: A Randomized Controlled Trial. Pharmacological Research, 65, 231-238.

Goldman, A.S. (2007). The Immune System in Human Milk and the Developing Infant. Breastfeeding Medicine, 2, 195-204

Gronlund, M.M. et al. (1999). Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery. Journal of Pediatric Gastroenterology Nutrition, 28, 19-25.

Lawrence, R.A. & Lawrence, R.M. (2011). Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. (7th.Ed.) St. Louis: CV Mosby Co.

Mannel, R., Martens, P.J., & Walker, M. (Eds.). (2013). Core curriculum for lactation consultant practice. (3rd Ed). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, Inc.

Mohrbacher, N. (2010). Breastfeeding Answers Made Simple. A Guide for Helping Mothers. Amarillo, Tx: Hale Publishing.

Walker, M. (2014). Breastfeeding management for the clinician: using the evidence. (3rd Ed). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, Inc.

1 comentario:

Antonio Gil Lopez dijo...

Me ha encantado tu articulo acerca de los probioticos. Saludos