miércoles, 19 de septiembre de 2012

No a la cacería de BRUJAS

En pleno siglo 21 las mujeres siguen luchando por su derecho a parir como quieran, donde quieran y con quien quieran. Los hospitales y los obstetras les niegan este derecho constantemente.

El diccionario de la Real Academia Española define terrorismo como la “dominación por el terror” o “sucesión de actos de violencia ejecutados para infundir terror”. Nosotros usamos el término terrorismo obstétrico para definir la dominación por el terror que usa la clase obstétrica contra las mujeres privándolas de información verdadera y científica que les permita tomar decisiones informadas libres de coerción. El terrorismo obstétrico incluye además los actos de violencia ejecutados para infundir terror, entre ellos las violaciones a los derechos y la atención mecanizada, tecnocrática, impersonal y masificada del parto. 

La clase obstétrica y sus portavoces previenen sobre los incidentes, escasos por cierto, que ocurren bajo el cuidado de las parteras pero no hablan de los frecuentes casos de mortalidad y morbilidad infantil y materna que ocurren en nuestro país debido a la medicalización excesiva del embarazo y el parto. Los servicios a la maternidad en Puerto Rico están controlados, de forma monopólica, por los obstetras. Los planteamientos de los representantes de la clase obstétrica contienen dos errores fundamentales. El primero es partir de la premisa falsa que los servicios que rinden los obstetras son superiores a los que rinden las parteras. De hecho, la Organización Mundial de la Salud ha reconocido, desde 1985, que el proveedor idóneo para la atención al embarazo y el parto normal es la partera, no el obstetra, pues los resultados producidos por las parteras en los países del mundo con los mejores indicadores de mortalidad perinatal, mortalidad infantil y mortalidad materna son superiores a los producidos por los obstetras. 

Los resultados en Puerto Rico presentan resultados similares. La medicalización indiscriminada de la atención al parto ha producido en Puerto Rico una tasa de cesáreas tres veces mayor que la recomendada internacionalmente (46.2% en 2010), una tasa de nacimientos prematuros de 16.7%, y una tasa de bajo peso al nacer de 12.6%. Somos, de hecho, la única jurisdicción de los Estados Unidos en que la tasa de bajo peso al nacer es la primera causa de mortalidad infantil. El modelo médico- obstétrico en Puerto Rico ha fracasado en producir unas tasas adecuadas en estos indicadores vitales de salud.
 

El modelo de partería no es, como pretenden presentar los representantes de la clase obstétrica, un modelo obsoleto e inferior al modelo médico. Las parteras han demostrado en todos los países del mundo en que se desempeñan, incluidos los países desarrollados como Estados Unidos y los países de Europa, que logran resultados superiores de salud reproductiva, proveen un servicio humanizado y centrado en la mujer, y a un costo inferior para los sistemas de salud. La partería no es regresar al pasado; es, por el contrario, permitir que Puerto Rico se inserte en las corrientes modernas y superiores del siglo XXI para la atención al embarazo y el parto.
 

La partera, no importa su linaje (partera profesional certificada, partera de entrada directa, enfermera partera, etc.), es el proveedor idóneo para atender el 85% de los partos. Debe tener cobija legal para que pueda dar servicios a las mujeres en donde ellas quieran, ya sea en su hogar, en un centro de parto o en el hospital. Una de las profesiones más viejas del mundo, la cual ha sido siempre autónoma, no puede estar supeditada a los caprichos y prácticas de otra profesión. Se debe trabajar en un ambiente de colaboración pero no en uno de dominio y control por parte de la clase médica. La partería no es la práctica de la medicina, su modelo es uno basado en el hecho de que el embarazo y el parto son procesos normales de la vida.
 

En el siglo 21 NO se puede amenazar con que se quiere ser los primeros en Puerto Rico en encarcelar parteras. No estamos en la Inquisición, en donde se quemaron cientos de miles de parteras por el mero hecho de ser sanadoras, conocedoras de las necesidades de las mujeres y la comunidad. La Inquisición fue un penoso episodio de nuestra historia; parece que algunas personas se olvidan de esto. Las mujeres puertorriqueñas no van a permitir este abuso. Ni la clase obstétrica ni sus abogados y abogadas van a poder contra la fuerza moral y los derechos de las mujeres y las parteras.
 

La posición de la clase obstétrica no representa la opinión de los médicos que creemos en el derecho de las mujeres embarazadas a servicios de excelencia, humanizados y económicamente sostenibles. Señoras y señores obstetras: es hora de honrar el juramento de Hipócrates y el principio de Claudio Galeno: Primum non nocere (primero no hacer daño). Los médicos y las médicas nos debemos a nuestras pacientes y a sus mejores intereses. Los partos son de las mujeres, ellas tienen el derecho a recibir cuidados humanizados y de parir donde quieran, como quieran y con quien quieran. El estado tiene la obligación de garantizar y proteger ese derecho. BASTA YA DE TERRORISMO OBSTÉTRICO Y COERCIÓN NO DISIMULADA.

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM

miércoles, 23 de mayo de 2012

Un día glorioso…

En la noche del 22 de mayo nos reunimos para celebrar el alcance de la campaña inne-CESAREA a nivel nacional e internacional, y para discutir los retos y proyecciones a los cuales nos enfrentaremos. No es casualidad que celebramos esta actividad durante esta semana, ya que del 21 al 27 de mayo se celebra la Semana Mundial por un Parto Respetado, este año con el tema del parto y la economía. En esta semana se quiere resaltar el impacto económico que tienen las prácticas deshumanizadoras del parto, el modelo tecnocrático de la atención del parto, y el negocio de parir, en nuestras mujeres, niños y niñas y en la salud fiscal del gobierno, el sistema de salud, las comunidades y la familia.

El equipo de inne-CESAREA estaba feliz esa noche. Había muchas cosas que celebrar, pero la más importante era el nacimiento de Flor Morales De Jesús, el hijo de Javier Morales, director de la campaña, y de su compañera y mano derecha Tania De Jesús. Flor nació en la mañana de ese día y, aunque todo nacimiento es glorioso, éste es muy especial pues nació por un parto vaginal después de una cesárea (innecesaria) que le realizaran a su madre para el nacimiento de su hermanita. Estamos felices, Tania lo logró, así como queremos que lo logren muchas mujeres en nuestro país. Nuestras felicitaciones.
Hace aproximadamente un año, y poco antes de fallecer, el doctor René Rolando Dávila presentó la idea a los estudiantes de aeMANI de hacer un cartel en pro de la prevención de la cesárea, un grave problema de salud pública. Con una tasa de cesáreas de 48.1% en aquel entonces, 46.3% ahora, y llevando más de 8 años la facultad de nuestro programa alertando sobre esta situación, no había duda de que algo teníamos que hacer. De ahí comenzaron ideas generales y otras más específicas sobre qué se podía hacer.

Todo estudiante que se gradúa de nuestra maestría en salud pública con especialidad en salud de la madre y el niño debe tomar como curso  final el SALP 6520 – Laboratorio de la Comunidad, el cual me honro en ofrecer. En este curso el estudiante debe estudiar, diseñar y viabilizar la implantación de una estrategia de salud pública. Javier Morales se nos acercó hace muchos meses con la intención de hacer su trabajo de comunidad en un Plan para la Implantación de una Campaña de Prevención de Cesáreas. Y comenzó lo que se convirtió en el trabajo más grande e impactante que estudiante alguno de este curso haya hecho, la campaña Inne-cesarea. Javier y su equipo de trabajo, porque un salubrista NUNCA trabaja solo, lograron diseñar y validar un trabajo hermoso que incluye una canción lema y vídeo musical, afiches y opúsculos (validados por expertos), pautas en cines, televisión y radio, una excelente página de Internet, presencia en las redes sociales Facebook y Twitter, conferencias, videos educativos, y Teatro-foro, entre otras. Todo esto sin recursos económicos, porque, como decía mi suegro, “sin chavos es que es grande, con chavos cualquiera lo hace”.

La campaña inne-CESAREA es parte de los esfuerzos de la RedMadre Bebé de Puerto Rico (MBnetPR), compuesta por diferentes organizaciones que brindan servicios, educación y apoyo a la mujer en edad reproductiva y a sus hijos, hijas y la familia. Nuestras organizaciones trabajan desde la academia, la comunidad y el servicio directo. La misión de la MBnetPR es alertar y educar a la comunidad, gobierno y proveedores de servicios sobre los beneficios para el colectivo social de integrar estos cambios fundamentales para restablecer la armonía y respeto en la normalidad de los procesos fisiológicos. Las organizaciones que componen la MBnetPR son: la División de Educación y Alcancea la Comunidad del Programa de Salud de la Madre y la/el Niñ@, el Programa Educativo de Enfermeras Parteras, ambos programas de la Escuela Graduada de Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico, además la Asociación de Estudiantes de Madres y Niñ@s (aeMANI), la Fundación Puertorriqueña para la Protección de la Maternidad y la Niñez (PROMANI) y la Cooperativa de la Mujer(Coopmujer).

Además del apoyo de la Red Madre Bebé de Puerto Rico, inne-CESAREA cuenta con la colaboración de varias organizaciones en lo que hemos denominado la Alianza inne-CESAREA. Hemos logrado la atención internacional con un video que hasta el momento tiene más de 36,000 vistas desde su lanzamiento el 29 de febrero. Pudimos disfrutar de la interpretación de la canción lema de la campaña interpretada por su autor, el cantante Carlos Padilla y el coro de inne-CESAREA. Se presentaron los resultados de la campaña en cuanto a presentaciones, cobertura de prensa, alcance de los vídeos educativos en YouTube entre otros. Todos resultados impactantes medidos estadísticamente. Contamos con la lectura del poema No más, un manifiesto contra la violencia obstétrica, de la escritora y defensora de los derechos de la mujer Karla Ferrer. Dramatizado éste por el colectivo Creando Conciencias bajo la dirección del maestro Heriberto Ramírez.

Yo personalmente estoy muy orgullosa de mis estudiantes y sobre todo de Javier. La aspiración de todo maestro es que su discípulo o discípula lo supere, ellos ya lo están logrando. Queda mucho por hacer, sobre todo la recolección de dinero para que la campaña tenga un alcance mayor en nuestro país y en el resto del mundo. Sé que contaremos con la ayuda y compromiso de todos ustedes. La  juventud puertorriqueña ha dicho: ¡BASTA YA …. NO MAS INNE-CESÁREAS!   

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE

jueves, 10 de mayo de 2012

Alojamiento en Conjunto un Derecho de la Madre y su Bebé

A pesar de la existencia de la ley 156 del 2006 la cual garantiza el alojamiento en conjunto de la madre y su recién nacido en la institución hospitalaria donde tuvo lugar el parto, y el respeto a la decisión de la mujer de proveer como único alimento para su bebé la leche materna, muchos hospitales no cumplen con esta ley. En un informe del 2011 del Centro de Control de Enfermedades, CDC por sus siglas en inglés, encontró que el 33% de nuestros hospitales no fomenta la práctica del alojamiento en conjunto las 24 horas del día. Discutimos este informe en un blog anterior Prácticas de la Maternidad Relacionadas a la Lactancia Materna en Puerto Rico.

La Academia Americana de Pediatría en su recién política del lactancia urge a que TODOS los hospitales eliminen las barreras que evitan el contacto piel a piel y continuo entre mamá y bebé y afectan negativamente la lactancia. El alojamiento  en conjunto se practica cuando la madre y el bebé están juntos las 24 horas del día durante su estadía en el hospital. Solo se permiten separaciones por periodos cortos que sean de menos de una hora durante el día. El alojamiento en conjunto facilita el proceso del amamantamiento ya que promueve una mejor producción de leche, facilita darle el pecho al bebé  cuando éste lo pida, evita la suplementación por parte del personal de la sala de recién nacidos, permite que la madre aprenda a conocer a su bebé, y la madre descansa más. Se ha demostrado que las rutinas hospitalarias a menudo interfieren con el amamantamiento efectivo y que estas rutinas y las actitudes del personal del hospital influencian el amamantamiento a largo plazo más que las enseñanzas verbales. La evidencia científica demuestra cuando se comparan madres e  infantes que hacen alojamiento en conjunto con aquellas que no lo hacen, la frecuencia del amamantamiento es mayor en las primeras y  la suplementación con leche artificial es menos frecuente. Contrario a la creencia común, se ha demostrado que las madres no duermen más cuando el infante se le lleva a la sala de recién nacidos.   

Una joven madre de tan solo 20 años, apoderada, y su asesora legal la Lcda. Bárbara Carbonell redactaron esta carta para exigirle al hospital su derecho a practicar el alojamiento en conjunto. Gracias a ellas compartimos está carta con ustedes en formato pdf para que la usen en sus casos particulares.  

Referencias:
AmericanAcademy of Pediatrics, Section on Breastfeeding. (2012).  Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics,129, e827-841.        


Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, EEMCP, LCCE

sábado, 17 de marzo de 2012

Sí, conlleva más riesgos una cesárea repetida

La página 54 de la edición de El Nuevo Día para el 17 de marzo de 2012 contiene un breve mensaje en formato de cintillo que resulta, al menos, confuso y potencialmente dañino. Sin citar la fuente del dato que presenta, ni autor/a, dice que “nuevos estudios” señalan que la repetición de la cesárea conlleva menos riesgos para la madre y el bebé. Es posible que se trate de un error tipográfico y realmente quiera decirse MÁS riesgos para la madre y el bebé. Nos sorprende esta pieza pues este diario ha mantenido una posición de buen periodismo en los años en que nos hemos desempeñado en esta lucha por la humanización del parto y la prevención de las cesáreas innecesarias.

Sabemos, por otro lado, que en los momentos en que el nivel de conciencia de la comunidad sobre los peligros de las cesáreas innecesarias aumenta y las madres levantan su voz exigiendo participación en la toma de decisiones,y la recuperación del protagonismo en sus partos que se les ha arrebatado, surgen voces y “estudios” que pretenden mantener a las madres bajo el control y dominio del parto medicalizado. Según el parto vaginal después de una cesárea aumentó en Puerto Rico y en EEUU en la década de 1990, surgió en 2001 el estudio de Lydon-Rochelle en EEUU que provocó incluso editoriales sobre los peligros del parto vaginal después de una cesárea. Aunque las investigaciones serias desde entonces han desmentido las falacias de ese estudio, se amedrentó a las madres por muchos años después.

Hoy pudiera parecer que está ocurriendo un refrito de esa estrategia de miedo. Aunque ignoramos la fuente de los datos que presenta el periódico, podemos postular que pudiera referirse a un estudio recientemente salido de Australia, escrito por Crowther y su grupo y publicado en PloS Medicine el 13 de marzo de 2012. En este estudio los autores pretendieron comparar los resultados de embarazos en madres que habían tenido una cesárea para su embarazo anterior, dependiendo de si permitían que le hicieran otra cesárea o si decidían intentar un parto vaginal en su segundo embarazo. El artículo reconoce varias verdades que defendemos también en Puerto Rico. La primera es que la madre que ha tenido una cesárea anterior tiene la opción de intentar un parto vaginal o de dejarse hacer otra cesárea en su próximo embarazo. Esta es una verdad reconocida en la literatura obstétrica internacional, pero es una opción que la mayoría de los obstetras en nuestro país se niegan a respetarle a nuestras madres. Reconoce además este estudio que las madres que eligen una cesárea repetida están a mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas, placenta accreta y los riesgos de las cesáreas múltiples. Se reconoce además que los bebés de las madres que se dejan hacer una cesárea repetida sufren más complicaciones respiratorias.

La metodología del estudio definió como resultado negativo la muerte de un bebé en útero en cualquier momento luego de ingresada la madre al estudio, o la muerte de un bebé nacido vivo antes del alta del hospital. No especifica el estudio en qué momento del embarazo se ingresó a las madres al estudio. Se definió también como resultado negativo una muerte materna y otras complicaciones de morbilidad.

Los resultados del estudio demostraron la ocurrencia de dos muertes fetales en el grupo que intentó parir de forma natural y ninguna muerte fetal en el grupo de cesáreas. Basados en este hallazgo, los autores concluyeron que la cesárea repetida es más segura que el intento de parto natural. ¿Es válida esa conclusión? ¡NO! Las autopsias de ambos infantes no encontraron las causas de muerte. El estudio no establece que las muertes fetales ocurrieron durante el trabajo de parto, los bebés nacieron a las 39 semanas, y no fueron producto de un intento de parto vaginal fallido ni complicado. No sabemos por qué murieron esos bebés, pero definitivamente no fue porque sus madres habían decidido intentar un parto vaginal en vez de dejarse hacer una cesárea. El estudio ni siquiera dice en que momento del embarazo murieron esos bebés. No hubo ninguna muerte materna en ninguno de los dos grupos del estudio.

Lamentablemente, la literatura médica está plagada de estudios que no responden al rigor científico que debiéramos esperar, sino que defienden intereses creados en el sistema que se resisten a los cambios que verdaderamente ayudan a la comunidad, en este caso las madres y sus bebés. Este estudio es uno de ellos. El único elemento positivo que le encontramos es que tal vez sea una reacción de un sistema que se resiste al cambio a favor de las mujeres al ver el auge internacional que está tomando el movimiento por el parto humanizado y la prevención de las cesáreas innecesarias.

Referencias:
  • Lydon-Rochelle M, Holt V, Easterling TR, M.D., Martin DP.Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery. N Engl J Med 2001; 345:3-8.
  • Crowther CA, Dodd JM, Hiller JE, Haslam RR, Robinson JS, et al. (2012) Planned Vaginal Birth or Elective Repeat Caesarean: Patient Preference Restricted Cohort with Nested Randomised Trial. PLoS Med 9(3): e1001192. doi:10.1371/journal.pmed.1001192

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE

sábado, 3 de marzo de 2012

SABIAS QUE… No es cierto que el hospital tenga que tener un anestesiólogo presente las 24 horas para realizar un VBAC

Para intentar un parto vaginal después de una cesárea (VBAC, por sus siglas en inglés) NO ES NECESARIO que haya un anestesiólogo presente en el hospital las 24 horas del día. Esta excusa ofrecida constantemente por muchos obstetras y hospitales no es cierta y no está basada en evidencia científica. El riesgo de un resultado negativo perinatal en un VBAC es bajo y es similar a los riesgos de una primeriza de parto. Tener disponible un anestesiólogo en el hospital no es un mandato para otras emergencias obstétricas potenciales tales como abruptio placenta (separación prematura de la placenta) y el prolapso del cordón umbilical. Es absurdo por lo tanto requerir que un anestesiólogo esté presente para los VBACs. El hospital que lo requiera NO debería estar atendiendo partos de primerizas.

Intentar un parto vaginal después de una o dos cesáreas es una opción razonable para la mayoría de las mujeres. Sin embargo, se les está negando, ayudando así a incrementar la tasa de cesáreas innecesarias y poniendo en riesgo la salud de la madre y su hijo o hija. Las decisiones con relación al VBAC se están tomando basándose en falsos factores médico-legales y no en la buena práctica de la medicina. Negarles a las mujeres su derecho a intentar un parto vaginal después de una cesárea pone en riesgo la salud de éstas y de sus bebés, ya que muchas podrían intentarlos en ambientes que no son seguros. YA ES HORA de que los hospitales y los obstetras revalúen sus prácticas y faciliten el acceso para que las mujeres intenten un parto vaginal después de una cesárea.

Referencias:

  • NIH Consensus Development Conference on Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. Available from http://consensus.nih.gov/2010/vbacstatement.htm
  • Scott JR. Vaginal birth after cesarean delivery: a common-sense approach. Obstet Gynecol. 2011 Aug;118(2 Pt 1):342-50.
  • Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin No. 115. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010;116:450-63.
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, EEMCP, LCCE
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM

jueves, 1 de marzo de 2012

Hombres y mujeres toman control de sus partos

Las estadísticas señalan que Puerto Rico continúa con una de las tasas de cesáreas más altas del mundo. En los últimos treinta años el por ciento de cesáreas en la Isla ha aumentado drásticamente de 18.2% en 1980, a 46.3% en 2010. Incluso, en los pasados cinco años hemos triplicado la recomendación de la Organización Mundial de la Salud que señala que no hay ninguna razón para que un país tenga una tasa de cesáreas mayor al 15% de sus partos. Este serio problema de salud pública afecta, entre otras cosas, la salud de las madres puertorriqueñas y sus bebés.

Ante este panorama, hoy miércoles, 29 de febrero de 2012 se celebró el lanzamiento oficial de inne-CESAREA.org. Una iniciativa de la Asociación de Estudiantes de Salud de la Madre y el Niño del Recinto de Ciencias Médicas. La misma busca promover el apoderamiento de las mujeres puertorriqueñas mediante una campaña educativa de prevención aprobada por expertos en salud, actualizada y atractiva sobre la humanización del parto y sus beneficios para la salud de la madre y el bebé. Así, atender el serio problema de salud pública que representan la alta tasa de cesáreas y las intervenciones innecesarias durante el parto para la madre y el bebé.

Javier Morales Nazario, estudiante del Programa de Salud de la Madre y el Niño y director de la iniciativa, comenzó la presentación diciendo: "Invitamos a las mujeres, sus parejas y familiares a que se adentren en una experiencia diferente, donde el parto es visto como un proceso natural, hermoso y lleno de energía."

"Se ha comenzado a escribir un nuevo capítulo en la lucha por lograr un parto humanizado en Puerto Rico. Es nuestra esperanza de ver cambios en la atención maternoinfantil. Ya es hora de que las mujeres sean las protagonistas de lo que les pertenece.", exhortó Morales.

El proyecto de educación pública busca que las mujeres sean las que decidan sobre sus cuerpos y sus bebés. Lleva como lema: "Decide tú, sé la protagonista y toma control." Incluye una canción lema con un vídeo musical en Hip Hop, página de Internet, presencia en las redes sociales, afiches y opúsculos informativos. Cuenta con el apoyo de sobre veinte organizaciones locales e internacionales en un esfuerzo denominado Alianza inneCESAREA. Para ver los materiales de la campaña puede visitar la página www.inne-CESAREA.org.


Durante la actividad, celebrada en el Centro para Puerto Rico de la Fundación Sila María Calderón, se dieron cita alrededor de 150 personas. La campaña, que va dirigida a mujeres en edad reproductiva, contó con la participación de proveedores de salud de la madre y el niño(a), estudiantes, madres, padres, niños y niñas.

Para más información pueden comunicarse con Javier Morales, director de la campaña, al 787.640.5096 o escribir a info@inne-cesarea.org.

lunes, 30 de enero de 2012

Depresión Posparto

Muchas madres admiten haber sentido momentos de altibajos emocionales durante su periodo posparto temprano. Estímulos mínimos pueden provocar episodios de llanto que suelen ser breves y vienen seguidos de un regreso a un estado de ánimo positivo. Esta etapa, usualmente transitoria, se ha atribuido a los inmensos cambios hormonales que provoca la expulsión de la placenta, aunque no hay estudios que confirmen esto. El tratamiento es escuchar a la madre, darle refuerzo, ayudarla a que pueda descansar más, y un poquito de jarabe de tiempo. Esto no es depresión posparto. El único peligro es que algún médico, visitado recientemente por algún propagandista de drogas antidepresivas, quiera jugar al psiquiatra y le recete una de esas drogas. Ha medicalizado innecesariamente un evento fisiológico y ha desencadenado un torrente de posibles consecuencias.

La depresión posparto verdadera SÍ OCURRE, sin embargo, y contrario a lo que podamos pensar, puede ocurrir en madres lactantes, aunque usualmente en mujeres con problemas psiquiátricos que antecedieron al embarazo. En un estudio realizado por Lowe en el 2007 (citado en Kendall-Tackett, 2008) se encontró que dos de cada tres nuevas madres tuvieron síntomas de depresión en las dos semanas previas al estudio.  Kendall-Tackett (2008) menciona que 10-20% de las madres van a desarrollar depresión posparto y en poblaciones de alto riesgo este porcentaje puede llegar a ser de 40% a 50%.  Lawrence cita a Coble y Day en que la incidencia de desórdenes psiquiátricos aumenta dramáticamente en el periodo posparto, con 50-75% de desórdenes afectivos, 10-20% de esquizofrenia, 2-12% de desórdenes orgánicos, y 12% de desórdenes de ansiedad. No se ha podido demostrar un patrón único de enfermedad mental en mujeres puérperas comparadas con no-puérperas. El riesgo relativo de enfermedad psiquiátrica seria cuando está precedida por un parto es de 15x. La causalidad para esto, sin embargo, no queda clara, y es probablemente multifactorial. Factores de ambivalencia o negación con respecto al embarazo, conflicto de roles, falta de apoyo emocional y logístico pueden ser parte del cuadro.

Se ha estudiado el impacto de la depresión materna sobre el amamantamiento y actitudes hacia la crianza. Las madres deprimidas tienen más dificultad con el amamantamiento y manifiestan más incapacidad para percibir las necesidades, señales y problemas del bebé. Logran menor satisfacción y placer mutuo en el amamantamiento. El desarrollo emocional y cognoscitivo de los bebés se ve negativamente afectado, porque sus madres son poco responsivas a las señales de sus bebés, a través de afecto embotado o de retirada.

La sintomatología de la depresión posparto incluye llanto, desesperanza, sentimientos de inadecuacidad, ideas suicidas, tristeza, falta de apetito e interés, insomnio, hipersensibilidad, dependencia excesiva, ansiedad, y miedos irracionales sobre su salud o la de su bebé. Las causas son inciertas, pero resulta particularmente pertinente en nuestro medio ambiente, la importancia que tiene una experiencia negativa en el parto. Aquí tenemos otra razón por la que es imprescindible lograr cambios profundos en el manejo del parto. Tener un bebé a riesgo, prematuro, enfermo, o con impedimentos, puede desencadenar un episodio depresivo.

Todo el equipo de salud debe estar sensible a los signos sutiles y a los síntomas no específicos. “Me siento avasallada”, “Nada volverá a ser lo mismo”, “Me siento perdida y fuera de control”, deben ser señales que escuchemos y valoremos. Para el tratamiento farmacológico de la depresión posparto en la recomendamos lean el protocolo clínico #18 sobre el uso de antidepresivos durante la lactancia de la Academia de Medicina de la Lactancia Materna.   

Es cierto que la depresión, aún leve, puede representar riesgos  para la salud de la madre y su infante, y que no debe dejar de tratarse. Es importante ofrecer alternativas no-farmacológicas que pueden ser iguales o más efectivas que las farmacológicas tales como los ácidos grasos omega-3, la terapia de luz brillante,  el ejercicio, la psicoterapia y el apoyo social entre otros.

En cuanto al apoyo social  se ha encontrado que las mujeres con poco apoyo social tienen mayor probabilidad de estar deprimidas a las 16 semanas posparto. El apoyo social es crítico para las madres de recién nacidos, tanto para su salud física como mental. La falta de apoyo tiene consecuencias fisiológicas, incluyendo un aumento en la inflamación, el cual aumenta la vulnerabilidad de la mujer a la depresión. El apoyo debe incluir diferentes tipos tales como: educacional, emocional, instrumental o técnico y de afirmación. El apoyo basado en un cuidado comunitario puede incluir visitas al hogar, seguimiento telefónico, consejeras pares y  grupos de apoyo según la preferencia de la madre.

Es importante recalcar que el tratamiento de la depresión posparto requiere el tratamiento y el manejo de un profesional de la conducta. Los profesionales de la salud deben estar atentos a los signos y síntomas de las madres para determinar si éstas requieren de ayuda profesional especial.     

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM

Referencias:
  • Beck, C.T., Driscoll, & J.W. (2006). Postpartum mood and anxiety disorders: a clinician’s guide. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, Inc.
  • Cahudron, L.H, Giannandre, B.A, & The Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol Committee. (2008). ABM Clinical Protocol #18: Use of antidepressants in nursing mothers. Breastfeeding Medicine, 3, 44-52.
  • Kendall-Tackett, K.A. (2008) Clinics in Human Lactation – Non Pharmacological Treatments for  Depression in New Mothers.  Evidence-based support of Omega-3s,  Bright Light Therapy, Exercise, Social support, Psychotherapy, and St. John’s Wort. Amarillo, Tx.: Hale Publishing, L.P.
  • Kendall-Tackett, K.A. (2005). Depression in new mothers: causes, consequences, and treatment   alternatives. Binghamton, NY: Haworth Maltreatment and Trauma Press.
  • Kendall-Tackett, K.A. (2005) The hidden feelings of motherhood – Coping with mothering stress, depression, and burnout. (2nd Ed). Amarillo, Tx.: Pharmasoft Publishing, L.P.
  • Lawrence, R.A. & Lawrence, R.M. (2011). Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession.  (7th. Ed.) St. Louis: CV Mosby Co.

domingo, 15 de enero de 2012

Bajan las Tasas de Cesáreas en Puerto Rico….Pero No Significa que Debemos Bajar la Guardia

El último informe del Centro Nacional de Estadísticas Vitales de los EEUU señala que la tasa de cesáreas en nuestro país, Puerto Rico, para el 2010 disminuyó a 46.3%, casi dos puntos porcentuales si se compara con el 2009. (1, 2) Esto representa una disminución de 3.4 %, lo cual es un avance significativo, sobre todo cuando llegamos en el 2007 a 49.2%, la tasa más alta en el mundo. (3)

Las recomendaciones internacionales son a los efectos de que ningún país tenga tasas de cesáreas más altas que el 15% por lo que nos encontramos muy lejos de lo ideal. (4) Cabe señalar que varias organizaciones no gubernamentales, algunos académicos y personas en su carácter individual han estado difundiendo por muchos años en la prensa y en las redes sociales el grave problema epidémico de las cesáreas en Puerto Rico y sus repercusiones en la salud de las madres y sus infantes. Las campañas sobre la importancia de evitar las inducciones innecesarias antes de completar las 39 semanas de gestación, la educación para la preparación del parto, el aumento en los partos asistidos por parteras y en los que una Doula está presente, y los grupos de apoyo para ayudar a la madre a evitarse una cesárea innecesaria son algunas de las cosas que están ayudando y continuarán ayudando a disminuir la tasa de cesáreas.

La educación y el apoderamiento a la mujer y a su familia son vitales para que logremos que más mujeres tengan el parto que desean. Entender por qué se dan situaciones que llevan a una cesárea es trascendental para que las mujeres eviten éstas. Las inducciones innecesarias, la poca movilidad durante el trabajo de parto, la falta de apoyo emocional y físico durante el parto, el usar técnicas farmacológicas para la desdolorización, la entrega total de las decisiones al médico, la poca preparación para el parto, y la vulnerabilidad del momento para la madre, son algunas de las cosas que pueden llevar a una cesárea. A estas situaciones le podemos añadir que el proveedor idóneo para atender un parto reconocido por las organizaciones internacionales, es la partera, las cuales son escasas en Puerto Rico. Necesitamos licenciar y adiestrar más parteras en Puerto Rico. La partera está especializada para atender el parto de una manera natural y como un acto normal y está capacitada totalmente para identificar cuándo la madre necesita el manejo de un obstetra.

La alta tasa de inducciones en nuestro país, que se reporta sobre 60%, y la cual se piensa que es mayor, es una de las causas más importantes para el alza en las cesáreas. Las inducciones aumentan el riesgo de cesáreas de 2 a 3 veces. Obligan a la madre a estar conectada a un monitor electrónico, lo cual en la mayoría de los casos no permite que esta se mueva según le dicta su cuerpo. Aumenta el dolor, lo que a su vez aumenta la necesidad del uso de medicamentos para el dolor que insensibilizan aun más las respuestas naturales del cuerpo. Disminuyendo las inducciones innecesarias, sobre todo antes de las 39 semanas completas de gestación, no solo bajamos la tasa de cesáreas sino también disminuimos el riesgo de prematurez iatrogénica (causada por intervenciones médicas). Estamos viendo que ésta es la tendencia en nuestro país. (5)

Otra estrategia que debemos fomentar agresivamente es el intento de parto vaginal después de una cesárea (TOLAC, por sus siglas en inglés). Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos a TODA mujer se le debe respetar su derecho a un TOLAC, aun cuando tenga dos cesáreas previas. (6) Como hemos señalado en artículos anteriores, la probabilidad de que una madre logre un parto vaginal después de una cesárea es de 60% a 80%. (7) Hasta la mitad de las cesáreas que se hacen en este país se pudieran evitar con la disminución en las inducciones y el fomento del TOLAC.

Los obstetras y los hospitales tienen una responsabilidad muy grande en este asunto. La Comisión Conjunta para Acreditación de Organizaciones de Cuidado a la Salud (JCAHO, por sus siglas en inglés), tiene dos estándares voluntarios para evaluar las ejecutorias de los hospitales en dos criterios importantes: la inducción electiva en embarazos de menos de 39 semanas completadas de embarazo y la tasa de cesáreas en primerizas. (8) Los proveedores médicos y los hospitales deben cumplir con las guías clínicas establecidas y desarrollar maneras de vigilar el cumplimiento de ellas garantizando así un cuidado de excelencia y mejores resultados.

No hay duda que es un logro que hayan bajado las tasas de cesáreas, pero no debemos bajar la guardia; queda mucho por hacer y mucho por lograr.

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, EEMCP, LCCE
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Referencias:
1. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary data for 2010. National vital statistics reports web release; vol 60 no 2. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2011. Available from http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr60/nvsr60_02.pdf
2. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary Data for 2010. Internet tables. National Vital Statistics Reports, Volume 60, Number 2, November, 2011. Available from http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr60/nvsr60_02_tables.pdf
3. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: Final data for 2007. National vital statistics reports; vol 58 no 24. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2010.
4. Goer H, Mayri Sagady L, Romano A. Step 6: Does Not Routinely Employ Practices, Procedures Unsupported by Scientific Evidence: The Coalition for Improving Maternity Services. J Perinat Educ. 2007 Winter; 16(Suppl 1): 32S–64S. doi: 10.1624/105812407X173182
5. Gorrín Peralta, JJ. La Prematurez: Aspectos ignorados y soluciones no planteadas. MANI Informa. Vol. 10, Núm. 2. Diciembre 2010 Available from http://www.rcm.upr.edu/mch/pdf/mani_informa/mani_informa_dic10.pdf
6. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin No. 115. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010;116:450-63.
7. Gorrín Peralta JJ, Parrilla Rodríguez, AM. Nuevas guías para el parto vaginal después de una cesárea. Jueves, 22 de julio de 2010. http://draparrilla.blogspot.com/2010/07/nuevas-guias-para-el-parto-vaginal.html
8. Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO). Specifications Manual for Joint Commission National Quality Measures. National Quality Forum-Endorsed Voluntary Consensus Standards for Hospital Care. Discharges 04-01-10.