sábado, 22 de febrero de 2014

Hacia la prevención segura de la primera cesárea


El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad para la Medicina Materno-Fetal (SMFM) acaban de inaugurar una nueva serie de publicaciones periódicas llamada “Obstetric Care Consensus” (Consenso en el Cuidado Obstétrico). La primera de estas publicaciones, que aparecerá concurrentemente en marzo de 2014 en dos revistas de gran prestigio en el campo de la salud reproductiva, “Obstetrics and Gynecology” y la “American Journal of Obstetrics and Gynecology”, trata sobre la prevención segura de la cesárea primaria. No es por casualidad que la edición inaugural de esta nueva publicación atiende el tema del nacimiento por cesárea. En los últimos 40 años, la tasa de nacimientos por cesárea en los Estados Unidos aumentó de 5% a 33%. Este aumento en las cesáreas no ha venido acompañada de reducciones concomitantes en las mortalidades y morbilidades maternas y neonatales. Toda vez que la cesárea se supone que sea una intervención de cirugía mayor que debiera servir para proteger la salud y la vida del bebé, la madre o las de ambos, y no habiéndose visto que haya ocurrido ese efecto proporcionado al aumento tan marcado en la tasa de cesáreas, se levanta la preocupación de que se esté sobreutilizando innecesariamente la cesárea. En Puerto Rico, el problema es mucho peor, toda vez que nuestra tasa de cesárea (48.4% en 2012) es mucho más alta que la tasa promedio en los EEUU (32.8% en 2012), mientras que nuestras tasas de mortalidad neonatal e infantil, bajo peso al nacer, partos pre-término y mortalidad materna se mantienen mucho más altas que en los Estados Unidos. Esta realidad es un grave problema de salud pública para nuestras madres, sus bebés y la familia puertorriqueña.

Al estudiar este tema tan importante para nuestra sociedad es importante poner en justa perspectiva los riesgos y beneficios de la cesárea y del parto vaginal. No hay duda, y así lo demuestra la evidencia científica, que para la gran mayoría de los embarazos, la cesárea conlleva mayores riesgos de morbilidad y mortalidad materna que el parto vaginal. La mortalidad materna, para dar un ejemplo, es 3-4 veces mayor en la cesárea que en el parto vaginal. Las morbilidades maternas aumentadas asociadas a la cesárea incluyen: hemorragias que requieran remover el útero y/o la administración de transfusiones, rotura uterina, complicaciones de la anestesia, arresto cardiaco, fallo renal, problemas respiratorios, tromboembolismo, infecciones severas, hematomas y disrupción de la herida. El documento de consenso en el cuidado obstétrico hace énfasis en los efectos negativos de la primera cesárea en los futuros embarazos, citando trabajos que señalan una mayor incidencia de placenta previa, placenta accreta y mortalidad materna en ellos.

Entre las recomendaciones que se ofrecen en este documento para la prevención segura de la primera cesárea están las siguientes:
-   Durante la primera y segunda etapa del parto - La primera razón por la cuál los obstetras hacen una cesárea es la llamada distocia, o el parto que no progresa. Se han reevaluado las definiciones hasta ahora sostenidas para diagnosticar distocia. De gran importancia para las madres en Puerto Rico es el hecho de que ha cambiado la definición de cuando comienza la fase activa del parto. Anteriormente se consideraba que esto ocurría alrededor de los 4 centímetros de dilatación. La nueva evidencia ha demostrado que el comienzo real de la fase activa del parto es a los 6 centímetros. De modo que no sería correcto diagnosticar un arresto de la fase activa del parto antes de los 6 centímetros. No puede arrestarse, o detenerse, algo que todavía no ha comenzado. De ocurrir un cese de la dilatación luego de llegarse a los 6 centímetros, podrían romperse las membranas si todavía están intactas y permitirse por lo menos 4 horas adicionales de parto en presencia de contracciones espontáneas adecuadas o 6 horas adicionales con administración correcta de oxitocina si las contracciones espontáneas no son adecuadas. Este nuevo protocolo no provocará daño al bebé si su condición es buena y puede evitar la realización de una cesárea con sus potenciales complicaciones.

-   Monitoreo del latido cardiaco fetal - La realización de una cesárea por la presencia de alteraciones del latido cardiaco fetal ha sido reevaluada también. La nueva categorización del trazado cardiaco fetal durante el parto reserva la cesárea para aquellos trazados categoría III que no respondan a medidas de resucitación fetal intrauterina (hidratación materna, administración de oxígeno, cambios de posición materna, estimulación del bebé, eliminación de drogas que provocan contracciones, agentes tocolíticos, examen pélvico para descartar prolapso del cordón umbilical, amnioinfusión y verificación de la presión arterial materna). Se estima que muchas cesáreas por alteraciones del latido cardiaco fetal se hacen por trazados categoría II y son, por lo tanto, innecesarias.

-   Inducción del parto – La inducción del parto aumenta tres veces el riesgo de una cesárea. No se debe realizar una inducción antes de las 41 semanas de gestación cumplidas  a menos que exista un riesgo médico a la salud de la madre o el feto. Antes de decir que la inducción ha fallado es necesario esperar 24 horas o más y administrar oxitocina de 12 a 18 horas después de tener membranas rotas.

-   Presentación de nalgas - Otra causa actual de cesáreas que debiera modificarse de acuerdo a este trabajo es la de la presentación fetal de nalgas. Esta condición, que se presenta en 3.8% de los embarazos, provoca actualmente la realización de una cesárea en la gran mayoría de estos casos. El documento de consenso recomienda que los obstetras ofrezcan y lleven a cabo la versión externa, la maniobra para cambiar la presentación del bebé a una de cabeza, toda vez que la evidencia ha demostrado que las madres a quienes se les ha practicado una versión externa exitosa dan a luz por vía vaginal la mayoría de las veces. La presentación fetal debe evaluarse y documentarse a partir de las 36 semanas a fin de permitir que pueda ofrecerse la versión externa.

-   Sospecha de un bebé grande - La sospecha de que el bebé es “muy grande” no es una indicación para provocar el parto y es muy rara vez una indicación para hacer una cesárea. La recomendación del ACOG es que se limite a bebés con peso estimado de 5,000 gramos (11 libras), o de 4,500 gramos (10 libras) en madres diabéticas. Estos pesos ocurren muy raramente. Debe orientarse a las madres, además, que los estimados del peso fetal son imprecisos, especialmente tarde en el embarazo, y que los sonogramas hechos entonces se asocian a un aumento en las cesáreas sin evidencia de beneficio para el bebé.

-   Embarazo gemelar - El embarazo de gemelos es otro tema abordado en el documento de ACOG y SMFM. La tasa de cesáreas en estos casos aumentó de 53% en 1995 a 75% en 2008 en EEUU, solamente 13 años. Aún cuando ambos gemelos presentaban de cabeza las cesáreas aumentaron de 45 a 68%. Esto, a pesar de que la cesárea no mejora los resultados de los partos gemelares cuando el primer bebé presenta de cabeza. El texto de Obstetricia de Williams, edición #23 de 2010, señala que en el 87% de los embarazos gemelares el primer bebé está en presentación de cabeza al momento de la admisión de parto. La mayoría de los embarazos gemelares, por lo tanto, son candidatos a parto vaginal.

-   Infección por herpes simplex - Las madres con historial de infecciones por el virus de herpes simplex deben recibir terapia supresiva con acyclovir de 3-4 semanas antes de su fecha probable de parto. Esta intervención reduce el riesgo de que la madre tenga lesiones activas de herpes al ponerse de parto, pues ello constituye una indicación aceptada para hacer una cesárea, para evitar las consecuencias severas que este virus puede tener sobre el neonato. Es importante que la madre sepa que NO se recomienda una cesárea por tener historial de herpes en el pasado si no se identifican lesiones activas del virus durante el parto.

-   Acompañamiento durante el parto -Por último, pero no menos importante, el documento de ACOG y de SMFM recoge la evidencia científica que ha probado que la presencia de apoyo contínuo con una doula en el parto se asocia a una mayor satisfacción de la madre y a una reducción estadísticamente significativa en las tasas de cesáreas. Toda vez que la utilización de la doula no tiene efectos secundarios dañinos, se apoya su utilización.

Acogemos con beneplácito esta publicación de estas dos prestigiosas organizaciones y la creación de esta nueva serie de Consenso en el Cuidado Obstétrico. La utilización conciente de la mejor evidencia científica que continúa apareciendo favorece cada vez más la cautela en la utilización indiscriminada de la tecnología y señala la ruta hacia la humanización del parto mediante una reducción en la tasa de cesáreas, la presencia de personal de apoyo (la doula) en el parto y la recuperación del protagonismo de la mujer en su reproducción. Estaremos atentos a las publicaciones futuras. Exhortamos a las madres a que dialoguen con su proveedor/a de atención al embarazo y el parto sobre estos cambios en los protocolos que se han observado hasta ahora y las nuevas evidencias que los provocan.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE

Referencias:

American College of Obstetricians and Gynecologists and Society for Maternal-Fetal Medicine. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No.1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:693-711. Published concurrently in the March 2014 issue of the American Journal of Obstetrics and Gynecology.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings. Practice Bulletin #116. November 2010. Reaffirmed 2013.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23rd edition. McGraw Hill Medical. 2010.

Martin J, Hamilton BE, Osterman MJK, Curtin SC, Mathews TJ. Division of Vital Statistics. Births: Final Data for 2012, Vol 62, Num. 9 December 30, 2013 National Vital Statistics Reports

2 comentarios:

Yanira Ortiz dijo...

Excelente informacion Dra Parrilla. Gracias por compartirla.

Anónimo dijo...

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