viernes, 18 de octubre de 2013

El embarazo “a término” - Nuevas definiciones importantes


En Puerto Rico tenemos un problema crónico muy serio dentro de los muchos problemas que inciden sobre la salud reproductiva. Se trata de los nacimientos de bebés pre-término, aquellos que nacen antes de cuándo debieran nacer. Dice nuestro refranero popular que la fruta debe gotearse de la mata cuando está madura, y no antes. En el caso del parto pre-término, las posibles consecuencias pueden ser, y con frecuencia son, desastrosas para el bebé. Desde un aumento en la mortalidad neonatal (la muerte de un bebé nacido vivo antes de cumplir una semana de vida), el parto pre-término aumenta el riesgo para el bebé de complicaciones respiratorias, neurológicas e inmunológicas.  Estas complicaciones provocan a menudo consecuencias permanentes en la vida de ese bebé. En la actualidad la tasa de partos pre-término en nuestro país es de 17.6 (1). Debemos aspirar a una tasa que esté por debajo de 11.7  (2).
Ante esta realidad debemos considerar el hecho de que en las últimas décadas se ha visto un aumento notable en el número de nacimientos que ocurren porque el obstetra interviene para provocar su nacimiento antes de que ocurra el comienzo espontáneo del parto. Nos referimos principalmente a dos intervenciones, la inducción del parto sin una indicación médica válida y la cesárea repetida. La primera de éstas ocurre cuando el médico provoca el comienzo del parto artificialmente mediante alguna de las opciones farmacológicas disponibles, usualmente la administración de oxitocina (Pitocina®) y/o alguna de las prostaglandinas. El Departamento de Salud de PR (DS) ha tenido conocimiento desde 2005 de que el 60% de los partos se induce en nuestro país, por resultados de un estudio hecho en esa agencia (3).  La recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es que ningún país tenga una tasa de inducciones del parto mayor de 15% (4).  Esta tasa recomendada es producto del estudio de la evidencia disponible en el sentido de que hasta 15% de los embarazos podrían sufrir de alguna condición que hiciera recomendable provocar el comienzo del parto y el nacimiento del bebé sin esperar por el comienzo espontáneo del parto. En esos casos la inducción podría ser aceptable. Sin embargo, la tasa de 60%, cuatro veces la recomendada, no puede explicarse basándonos en la evidencia científica disponible. Sabemos, por otro lado, que las inducciones del parto sin indicación médica válida, son la orden del día en algunos hospitales y por algunos obstetras.
La otra intervención obstétrica que provoca el nacimiento del bebé antes de comenzar el parto es la cesárea repetida. Con una tasa total de cesáreas en nuestro país de sobre 46.7%, y la lamentable, e inexcusable, escasez de obstetras en nuestro país que honran el derecho de una mujer a intentar un parto vaginal después de una cesárea (TOLAC, por sus siglas en inglés), a un número innecesariamente alto de mujeres se les está programando una cesárea repetida electiva, antes de comenzar el parto (1). Con frecuencia, se les da fecha a estas madres para la inducción o la cesárea electiva repetida mediante criterios equivocados utilizados por algunos/as obstetras y se les realizan esos procedimientos antes de lo recomendado por la evidencia actualizada y las normas y estándares vigentes. A ellas nos dirigimos en esta ocasión.
La definición antigua, ya rechazada por la evidencia científica, decía que un embarazo a término era uno que concluía entre las 37 y las 42 semanas (5). Pero datos recientes han demostrado que los resultados maternos y neonatales no son los mismos a través de ese periodo de seis semanas. Sabemos que la frecuencia de resultados adversos es menor cuando el parto ocurre entre las 39 semanas completadas hasta las 40 semanas y 6 días. A la luz de esta evidencia se convocó una reunión de expertos celebrada el 17 de diciembre de 2012 en Bethesda, estado de Maryland, EEUU (6). Participaron en ella el Instituto Nacional de Salud de la Niñez y Desarrollo Humano, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la Academia Americana de Pediatría, la Sociedad de Medicina Materno-Fetal, la “March of Dimes” y la Organización Mundial de la Salud.
Se discutieron allí las estadísticas vitales de los Estados Unidos, entre ellas la que demuestra que la mortalidad infantil alcanza su nivel más bajo cuando el/la bebé nace entre las 39 semanas completadas y las 40 semanas con 6 días. A nivel global la Organización Mundial de la Salud reportó una tasa de riesgo mayor para mortalidad neonatal temprana (la muerte de un bebé nacido vivo en los primeros 7 días de vida) para aquellos bebés nacidos entre las 37 semanas y las 38 semanas con 6 días. Queda así demostrado que tanto en los Estados Unidos como en los países de ingresos bajos o medianos los riesgos tanto de complicaciones como de mortalidad neonatal son mayores para los bebés nacidos antes de las 39 semanas completadas. Estos hallazgos científicamente sólidos llevaron al panel de expertos a concluir que hay que redefinir el concepto de embarazo a término. Ya no se puede decir que se puede inducir un parto sin indicación válida o realizar una cesárea electiva repetida antes de las 39 semanas completadas. El/La médico/a que aconseje lo contrario sencillamente está dando orientación equivocada, obsoleta y descartada, que pone en riesgo al bebé. El panel de expertos recomendó que los partos que ocurran entre las 37 semanas y las 38 semanas con 6 días se clasifiquen como “early term” (antes de lo usual o esperado) para señalar los riesgos a que se someten estos bebés. Los bebés nacidos entre las 39 semanas y las 40 semanas con 6 días se llamarán “full term” (completamente a término). Concluyó el panel de expertos que es necesario no llevar a cabo inducciones sin indicación médica válida ni cesáreas electivas repetidas antes de completarse las 39 semanas. La madre tiene el derecho de rehusar una recomendación médica contraria a la evidencia aquí presentada, y debe hacerlo para proteger a su bebé. Ninguna madre tiene que seguir una recomendación equivocada de su médico/a.  
Un tema importante que la madre debe conocer es que la edad de su embarazo se establezca de forma confiable. Esto puede lograrse si la fecha de su última menstruación se conoce, sus ciclos menstruales fueron regulares hasta ese momento y no estaba usando anticonceptivos orales. De haber alguna duda en cuanto a las fechas debe hacerse un sonograma obstétrico en el primer trimestre. Una vez conocida la edad gestacional deben aplicarse las recomendaciones aquí presentadas. La alta cifra de inducciones del parto hechas en nuestro país sin indicación médica genuina, y las muchas cesáreas electivas repetidas que lamentablemente se llevan a cabo, hacen absolutamente necesario que la madre conozca esta evidencia y haga que su proveedor/a de atención al embarazo la cumpla. Vemos con demasiada frecuencia que se continúa hablando de que el bebé ya puede nacer porque se han cumplido 37 semanas. Eso se basa en información incorrecta, ya rechazada por las nuevas normas aquí presentadas. El tiempo de la “fe ciega” en el/la médico/a pasó a la historia, la madre informada puede confirmar si la recomendación de su médico/a es correcta o no. De no ser correcta tiene el derecho y el deber de no aceptarla.
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE
Referencias:
(1). Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osterman MJK, and Mathews TJ. Births: Final data for 2011. National vital statistics reports; vol 62 no 1. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2013.   
(3). Departamento de Salud. Secretaría Auxiliar para la Prevención y Control de Enfermedades. División de Madres, Niños y Adolescentes. Elección del parto por cesárea: Experiencias y actitudes de la mujer en la toma de decisión y la práctica del médico. Julio, 2005.
(4). World Health Organization. “Appropriate Technology for Birth,” Lancet, 1985;8452: 436-7.
(5). Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics 23rd edition. McGrawHill Medical. 2010.  
(6). Spong, CY. Defining “Term” Pregnancy. Recommendations from the Defining “Term” Pregnancy Workgroup. JAMA, Published online May 3, 2013.