Hacia la prevención segura de la primera cesárea

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad para la Medicina Materno-Fetal (SMFM) acaban de inaugurar una nueva serie de publicaciones periódicas llamada “Obstetric Care Consensus” (Consenso en el Cuidado Obstétrico). La primera de estas publicaciones, que aparecerá concurrentemente en marzo de 2014 en dos revistas de gran prestigio en el campo de la salud reproductiva, “Obstetrics and Gynecology” y la “American Journal of Obstetrics and Gynecology”, trata sobre la prevención segura de la cesárea primaria. No es por casualidad que la edición inaugural de esta nueva publicación atiende el tema del nacimiento por cesárea. En los últimos 40 años, la tasa de nacimientos por cesárea en los Estados Unidos aumentó de 5% a 33%. Este aumento en las cesáreas no ha venido acompañada de reducciones concomitantes en las mortalidades y morbilidades maternas y neonatales. Toda vez que la cesárea se supone que sea una intervención de cirugía mayor que debiera servir para proteger la salud y la vida del bebé, la madre o las de ambos, y no habiéndose visto que haya ocurrido ese efecto proporcionado al aumento tan marcado en la tasa de cesáreas, se levanta la preocupación de que se esté sobreutilizando innecesariamente la cesárea. En Puerto Rico, el problema es mucho peor, toda vez que nuestra tasa de cesárea (48.4% en 2012) es mucho más alta que la tasa promedio en los EEUU (32.8% en 2012), mientras que nuestras tasas de mortalidad neonatal e infantil, bajo peso al nacer, partos pre-término y mortalidad materna se mantienen mucho más altas que en los Estados Unidos. Esta realidad es un grave problema de salud pública para nuestras madres, sus bebés y la familia puertorriqueña.

Al estudiar este tema tan importante para nuestra sociedad es importante poner en justa perspectiva los riesgos y beneficios de la cesárea y del parto vaginal. No hay duda, y así lo demuestra la evidencia científica, que para la gran mayoría de los embarazos, la cesárea conlleva mayores riesgos de morbilidad y mortalidad materna que el parto vaginal. La mortalidad materna, para dar un ejemplo, es 3-4 veces mayor en la cesárea que en el parto vaginal. Las morbilidades maternas aumentadas asociadas a la cesárea incluyen: hemorragias que requieran remover el útero y/o la administración de transfusiones, rotura uterina, complicaciones de la anestesia, arresto cardiaco, fallo renal, problemas respiratorios, tromboembolismo, infecciones severas, hematomas y disrupción de la herida. El documento de consenso en el cuidado obstétrico hace énfasis en los efectos negativos de la primera cesárea en los futuros embarazos, citando trabajos que señalan una mayor incidencia de placenta previa, placenta accreta y mortalidad materna en ellos.

Entre las recomendaciones que se ofrecen en este documento para la prevención segura de la primera cesárea están las siguientes:

-   Durante la primera y segunda etapa del parto - La primera razón por la cuál los obstetras hacen una cesárea es la llamada distocia, o el parto que no progresa. Se han reevaluado las definiciones hasta ahora sostenidas para diagnosticar distocia. De gran importancia para las madres en Puerto Rico es el hecho de que ha cambiado la definición de cuando comienza la fase activa del parto. Anteriormente se consideraba que esto ocurría alrededor de los 4 centímetros de dilatación. La nueva evidencia ha demostrado que el comienzo real de la fase activa del parto es a los 6 centímetros. De modo que no sería correcto diagnosticar un arresto de la fase activa del parto antes de los 6 centímetros. No puede arrestarse, o detenerse, algo que todavía no ha comenzado. De ocurrir un cese de la dilatación luego de llegarse a los 6 centímetros, podrían romperse las membranas si todavía están intactas y permitirse por lo menos 4 horas adicionales de parto en presencia de contracciones espontáneas adecuadas o 6 horas adicionales con administración correcta de oxitocina si las contracciones espontáneas no son adecuadas. Este nuevo protocolo no provocará daño al bebé si su condición es buena y puede evitar la realización de una cesárea con sus potenciales complicaciones.

-   Monitoreo del latido cardiaco fetal - La realización de una cesárea por la presencia de alteraciones del latido cardiaco fetal ha sido reevaluada también. La nueva categorización del trazado cardiaco fetal durante el parto reserva la cesárea para aquellos trazados categoría III que no respondan a medidas de resucitación fetal intrauterina (hidratación materna, administración de oxígeno, cambios de posición materna, estimulación del bebé, eliminación de drogas que provocan contracciones, agentes tocolíticos, examen pélvico para descartar prolapso del cordón umbilical, amnioinfusión y verificación de la presión arterial materna). Se estima que muchas cesáreas por alteraciones del latido cardiaco fetal se hacen por trazados categoría II y son, por lo tanto, innecesarias.

-   Inducción del parto – La inducción del parto aumenta tres veces el riesgo de una cesárea. No se debe realizar una inducción antes de las 41 semanas de gestación cumplidas  a menos que exista un riesgo médico a la salud de la madre o el feto. Antes de decir que la inducción ha fallado es necesario esperar 24 horas o más y administrar oxitocina de 12 a 18 horas después de tener membranas rotas.

-   Presentación de nalgas - Otra causa actual de cesáreas que debiera modificarse de acuerdo a este trabajo es la de la presentación fetal de nalgas. Esta condición, que se presenta en 3.8% de los embarazos, provoca actualmente la realización de una cesárea en la gran mayoría de estos casos. El documento de consenso recomienda que los obstetras ofrezcan y lleven a cabo la versión externa, la maniobra para cambiar la presentación del bebé a una de cabeza, toda vez que la evidencia ha demostrado que las madres a quienes se les ha practicado una versión externa exitosa dan a luz por vía vaginal la mayoría de las veces. La presentación fetal debe evaluarse y documentarse a partir de las 36 semanas a fin de permitir que pueda ofrecerse la versión externa.

-   Sospecha de un bebé grande - La sospecha de que el bebé es “muy grande” no es una indicación para provocar el parto y es muy rara vez una indicación para hacer una cesárea. La recomendación del ACOG es que se limite a bebés con peso estimado de 5,000 gramos (11 libras), o de 4,500 gramos (10 libras) en madres diabéticas. Estos pesos ocurren muy raramente. Debe orientarse a las madres, además, que los estimados del peso fetal son imprecisos, especialmente tarde en el embarazo, y que los sonogramas hechos entonces se asocian a un aumento en las cesáreas sin evidencia de beneficio para el bebé.

-   Embarazo gemelar - El embarazo de gemelos es otro tema abordado en el documento de ACOG y SMFM. La tasa de cesáreas en estos casos aumentó de 53% en 1995 a 75% en 2008 en EEUU, solamente 13 años. Aún cuando ambos gemelos presentaban de cabeza las cesáreas aumentaron de 45 a 68%. Esto, a pesar de que la cesárea no mejora los resultados de los partos gemelares cuando el primer bebé presenta de cabeza. El texto de Obstetricia de Williams, edición #23 de 2010, señala que en el 87% de los embarazos gemelares el primer bebé está en presentación de cabeza al momento de la admisión de parto. La mayoría de los embarazos gemelares, por lo tanto, son candidatos a parto vaginal.

-   Infección por herpes simplex - Las madres con historial de infecciones por el virus de herpes simplex deben recibir terapia supresiva con acyclovir de 3-4 semanas antes de su fecha probable de parto. Esta intervención reduce el riesgo de que la madre tenga lesiones activas de herpes al ponerse de parto, pues ello constituye una indicación aceptada para hacer una cesárea, para evitar las consecuencias severas que este virus puede tener sobre el neonato. Es importante que la madre sepa que NO se recomienda una cesárea por tener historial de herpes en el pasado si no se identifican lesiones activas del virus durante el parto.

-   Acompañamiento durante el parto -Por último, pero no menos importante, el documento de ACOG y de SMFM recoge la evidencia científica que ha probado que la presencia de apoyo contínuo con una doula en el parto se asocia a una mayor satisfacción de la madre y a una reducción estadísticamente significativa en las tasas de cesáreas. Toda vez que la utilización de la doula no tiene efectos secundarios dañinos, se apoya su utilización.

Acogemos con beneplácito esta publicación de estas dos prestigiosas organizaciones y la creación de esta nueva serie de Consenso en el Cuidado Obstétrico. La utilización conciente de la mejor evidencia científica que continúa apareciendo favorece cada vez más la cautela en la utilización indiscriminada de la tecnología y señala la ruta hacia la humanización del parto mediante una reducción en la tasa de cesáreas, la presencia de personal de apoyo (la doula) en el parto y la recuperación del protagonismo de la mujer en su reproducción. Estaremos atentos a las publicaciones futuras. Exhortamos a las madres a que dialoguen con su proveedor/a de atención al embarazo y el parto sobre estos cambios en los protocolos que se han observado hasta ahora y las nuevas evidencias que los provocan.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE

Referencias:

American College of Obstetricians and Gynecologists and Society for Maternal-Fetal Medicine. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No.1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:693-711. Published concurrently in the March 2014 issue of the American Journal of Obstetrics and Gynecology.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings. Practice Bulletin #116. November 2010. Reaffirmed 2013.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23^rd edition. McGraw Hill Medical. 2010.

Martin J, Hamilton BE, Osterman MJK, Curtin SC, Mathews TJ. Division of Vital Statistics. Births: Final Data for 2012, Vol 62, Num. 9 December 30, 2013 National Vital Statistics Reports

¿Baja producción de leche?.......

Todos los días por lo menos una madre me pregunta qué hace para aumentar su producción de leche. Muchas realmente no tienen un problema de producción, más bien una percepción equivocada de que tienen baja producción de leche. La mayoría de las que no están produciendo leche son madres trabajadoras que están mucho tiempo separadas de sus bebés y/o no se extraen suficiente leche en ese periodo.

Siempre les digo que si su bebé está aumentando bien de peso y creciendo bien no tienen un problema real de producción de leche. El hecho de que el bebé quiera estar pegado al pecho por mucho o poco tiempo o sólo encuentre consuelo en el pecho de mamá no quiere decir que hay una baja producción de leche. El indicador más confiable de un problema de baja producción de leche es un infante con una ganancia de peso o crecimiento inadecuadas.

La madres que trabajan fuera encuentran otros problemas, entre ellos demasiado tiempo de separación entre mamá y bebé, horarios de trabajo prolongados y erráticos, poco tiempo de extracción y un cuidador o cuidadora que da demasiada leche al bebé. A éstas les recomiendo que deben extraerse la leche en el trabajo por lo menos cada tres horas desde la última vez que le dieron el pecho a su bebé y de ahí por lo menos cada tres horas hasta que vuelvan a darle el pecho. En las tardes, noches y el resto del tiempo deben darle el pecho al bebé frecuentemente. No hay duda que los bebés que duermen toda la noche presentan un reto, ya que no permiten que haya un estímulo frecuente al pecho, y además de las largas horas del día también pasan periodos demasiado largos de noche sin mamar. En estos casos el colecho seguro puede ayudar a que el bebé estimule el pecho más frecuentemente a la vez que mamá recibe su merecido descanso.

Otro reto que tienen las madres trabajadoras es que el cuidador o la cuidadora del infante le da demasiada leche y/o no sabe como manejar ésta. Hemos dado algunas sugerencias en otro escrito a los cuidadores sobre el manejo de la leche materna y las cantidades de leche que se le deben dar a un bebé lactando. Busca un cuido que siga tus recomendaciones y que te ayude a proteger la leche que te extraes para tu bebé. El bebé lactado es necesario cargarlo mucho tiempo en brazos y no siempre que llora es porque tiene hambre.

Trabajar fuera del hogar y criar es un reto para toda madre. Trabajar fuera del hogar y dar el pecho podría ser un reto mayor. Sin embargo, no hay duda que continuar dando el pecho es la mejor alternativa pues te permite ofrecerle a tu bebé la mejor nutrición física y emocional. Compartes unos momentos exclusivos y únicos con él o con ella cuando estás lactando. Si tienes problemas con tu producción de leche indaga qué puede ser lo que lo está ocasionando y trata de corregirlo.

No hay pastillas, ni tés, ni galletas, ni nada mágico, es sólo dar el pecho o extraerse leche frecuentemente y eficientemente.

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE

El embarazo “a término” - Nuevas definiciones importantes

En Puerto Rico tenemos un problema crónico muy serio dentro de los muchos problemas que inciden sobre la salud reproductiva. Se trata de los nacimientos de bebés pre-término, aquellos que nacen antes de cuándo debieran nacer. Dice nuestro refranero popular que la fruta debe gotearse de la mata cuando está madura, y no antes. En el caso del parto pre-término, las posibles consecuencias pueden ser, y con frecuencia son, desastrosas para el bebé. Desde un aumento en la mortalidad neonatal (la muerte de un bebé nacido vivo antes de cumplir una semana de vida), el parto pre-término aumenta el riesgo para el bebé de complicaciones respiratorias, neurológicas e inmunológicas.  Estas complicaciones provocan a menudo consecuencias permanentes en la vida de ese bebé. En la actualidad la tasa de partos pre-término en nuestro país es de 17.6 (1). Debemos aspirar a una tasa que esté por debajo de 11.7  (2).

Ante esta realidad debemos considerar el hecho de que en las últimas décadas se ha visto un aumento notable en el número de nacimientos que ocurren porque el obstetra interviene para provocar su nacimiento antes de que ocurra el comienzo espontáneo del parto. Nos referimos principalmente a dos intervenciones, la inducción del parto sin una indicación médica válida y la cesárea repetida. La primera de éstas ocurre cuando el médico provoca el comienzo del parto artificialmente mediante alguna de las opciones farmacológicas disponibles, usualmente la administración de oxitocina (Pitocina^®) y/o alguna de las prostaglandinas. El Departamento de Salud de PR (DS) ha tenido conocimiento desde 2005 de que el 60% de los partos se induce en nuestro país, por resultados de un estudio hecho en esa agencia (3).  La recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es que ningún país tenga una tasa de inducciones del parto mayor de 15% (4).  Esta tasa recomendada es producto del estudio de la evidencia disponible en el sentido de que hasta 15% de los embarazos podrían sufrir de alguna condición que hiciera recomendable provocar el comienzo del parto y el nacimiento del bebé sin esperar por el comienzo espontáneo del parto. En esos casos la inducción podría ser aceptable. Sin embargo, la tasa de 60%, cuatro veces la recomendada, no puede explicarse basándonos en la evidencia científica disponible. Sabemos, por otro lado, que las inducciones del parto sin indicación médica válida, son la orden del día en algunos hospitales y por algunos obstetras.

La otra intervención obstétrica que provoca el nacimiento del bebé antes de comenzar el parto es la cesárea repetida. Con una tasa total de cesáreas en nuestro país de sobre 46.7%, y la lamentable, e inexcusable, escasez de obstetras en nuestro país que honran el derecho de una mujer a intentar un parto vaginal después de una cesárea (TOLAC, por sus siglas en inglés), a un número innecesariamente alto de mujeres se les está programando una cesárea repetida electiva, antes de comenzar el parto (1). Con frecuencia, se les da fecha a estas madres para la inducción o la cesárea electiva repetida mediante criterios equivocados utilizados por algunos/as obstetras y se les realizan esos procedimientos antes de lo recomendado por la evidencia actualizada y las normas y estándares vigentes. A ellas nos dirigimos en esta ocasión.

La definición antigua, ya rechazada por la evidencia científica, decía que un embarazo a término era uno que concluía entre las 37 y las 42 semanas (5). Pero datos recientes han demostrado que los resultados maternos y neonatales no son los mismos a través de ese periodo de seis semanas. Sabemos que la frecuencia de resultados adversos es menor cuando el parto ocurre entre las 39 semanas completadas hasta las 40 semanas y 6 días. A la luz de esta evidencia se convocó una reunión de expertos celebrada el 17 de diciembre de 2012 en Bethesda, estado de Maryland, EEUU (6). Participaron en ella el Instituto Nacional de Salud de la Niñez y Desarrollo Humano, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la Academia Americana de Pediatría, la Sociedad de Medicina Materno-Fetal, la “March of Dimes” y la Organización Mundial de la Salud.

Se discutieron allí las estadísticas vitales de los Estados Unidos, entre ellas la que demuestra que la mortalidad infantil alcanza su nivel más bajo cuando el/la bebé nace entre las 39 semanas completadas y las 40 semanas con 6 días. A nivel global la Organización Mundial de la Salud reportó una tasa de riesgo mayor para mortalidad neonatal temprana (la muerte de un bebé nacido vivo en los primeros 7 días de vida) para aquellos bebés nacidos entre las 37 semanas y las 38 semanas con 6 días. Queda así demostrado que tanto en los Estados Unidos como en los países de ingresos bajos o medianos los riesgos tanto de complicaciones como de mortalidad neonatal son mayores para los bebés nacidos antes de las 39 semanas completadas. Estos hallazgos científicamente sólidos llevaron al panel de expertos a concluir que hay que redefinir el concepto de embarazo a término. Ya no se puede decir que se puede inducir un parto sin indicación válida o realizar una cesárea electiva repetida antes de las 39 semanas completadas. El/La médico/a que aconseje lo contrario sencillamente está dando orientación equivocada, obsoleta y descartada, que pone en riesgo al bebé. El panel de expertos recomendó que los partos que ocurran entre las 37 semanas y las 38 semanas con 6 días se clasifiquen como “early term” (antes de lo usual o esperado) para señalar los riesgos a que se someten estos bebés. Los bebés nacidos entre las 39 semanas y las 40 semanas con 6 días se llamarán “full term” (completamente a término). Concluyó el panel de expertos que es necesario no llevar a cabo inducciones sin indicación médica válida ni cesáreas electivas repetidas antes de completarse las 39 semanas. La madre tiene el derecho de rehusar una recomendación médica contraria a la evidencia aquí presentada, y debe hacerlo para proteger a su bebé. Ninguna madre tiene que seguir una recomendación equivocada de su médico/a.  

Un tema importante que la madre debe conocer es que la edad de su embarazo se establezca de forma confiable. Esto puede lograrse si la fecha de su última menstruación se conoce, sus ciclos menstruales fueron regulares hasta ese momento y no estaba usando anticonceptivos orales. De haber alguna duda en cuanto a las fechas debe hacerse un sonograma obstétrico en el primer trimestre. Una vez conocida la edad gestacional deben aplicarse las recomendaciones aquí presentadas. La alta cifra de inducciones del parto hechas en nuestro país sin indicación médica genuina, y las muchas cesáreas electivas repetidas que lamentablemente se llevan a cabo, hacen absolutamente necesario que la madre conozca esta evidencia y haga que su proveedor/a de atención al embarazo la cumpla. Vemos con demasiada frecuencia que se continúa hablando de que el bebé ya puede nacer porque se han cumplido 37 semanas. Eso se basa en información incorrecta, ya rechazada por las nuevas normas aquí presentadas. El tiempo de la “fe ciega” en el/la médico/a pasó a la historia, la madre informada puede confirmar si la recomendación de su médico/a es correcta o no. De no ser correcta tiene el derecho y el deber de no aceptarla.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE

Referencias:

(1). Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osterman MJK, and Mathews TJ. Births: Final data for 2011. National vital statistics reports; vol 62 no 1. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2013.   

(2). Healthy People 2020 Topics & Objectives   http://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/objectiveslist.aspx?topicId=26

(3). Departamento de Salud. Secretaría Auxiliar para la Prevención y Control de Enfermedades. División de Madres, Niños y Adolescentes. Elección del parto por cesárea: Experiencias y actitudes de la mujer en la toma de decisión y la práctica del médico. Julio, 2005.

(4). World Health Organization. “Appropriate Technology for Birth,” Lancet, 1985;8452: 436-7.

(5). Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics 23^rd edition. McGrawHill Medical. 2010.  

(6). Spong, CY. Defining “Term” Pregnancy. Recommendations from the Defining “Term” Pregnancy Workgroup. JAMA, Published online May 3, 2013.

La atención al embarazo y el parto en Puerto Rico y la venta de neveras: una comparación interesante

Cuando usted visita una tienda en la que se venden neveras en Puerto Rico, como hicimos nosotros en estos días, verá que todos los modelos tienen adherida una tarjeta con información sobre sus características de capacidad, mecanismo de deshielo y otras amenidades, así como unos datos sobre su consumo de energía.  Estos datos incluyen un estimado de costos anuales en consumo de electricidad, en kilovatios y en dólares, y su posición entre modelos comparables en el mercado. La tarjeta presenta, además, claras advertencias de la prohibición existente sobre remover esa tarjeta antes de la venta de la nevera. Esas advertencias aplican en los Estados Unidos y en Canadá, y están claramente explicadas en los idiomas inglés y francés. El vendedor de la tienda, por su parte, nos explicó claramente el contenido y significado de todo lo impreso en la tarjeta. Le preguntamos si acaso a su tienda, o al fabricante de la nevera, no les parecía que esa tarjeta constituía una intromisión indebida del gobierno en su negocio y en la gestión de compra y venta de neveras. Nos contestó que no, que todo lo contrario. Esa información, nos dijo, le permitía al fabricante demostrar las ventajas competitivas de su producto frente a los de la competencia. A él, por su parte, le ayudaba a tener en el inventario de su tienda aquellas neveras con las mejores características para la venta. Al cliente potencial, nos añadió, le permitía escoger el producto que más le convenía. Nos pareció muy lógico lo que nos dijo. Le compramos, por cierto, una nevera.

En estos días se está trabajando en el Senado de Puerto Rico un proyecto de ley que establecería el derecho de una madre embarazada a preguntar, y obtener la respuesta, sobre la tasa de cesáreas que tiene el obstetra que la atiende y el hospital dónde éste le atenderá el parto. Un proyecto similar se aprobó por la Cámara y el Senado de Puerto Rico en el 2008. Lamentablemente, sufrió el trágico fin de un veto de bolsillo por el gobernador de entonces. Se opusieron a este proyecto tanto el Colegio Médico de Puerto Rico, presidido tanto entonces como ahora por el doctor Ibarra, y la Secretaria del Departamento de Salud de aquel entonces. ¿Cómo es posible, cabe la pregunta, que al comprador de una nevera se le tenga que dar información sobre el producto que interesa comprar, pero a la madre embarazada que compra servicios médicos para cuidar de la salud y la vida tanto de ella como de su bebé, los médicos y los hospitales no tengan que darle un dato tan básico como la magnitud del riesgo de que su parto termine con cirugía mayor y no mediante un parto vaginal? Si hay un país en el mundo en que ese derecho no debiera cuestionarse, es el nuestro, donde tenemos una tasa de cesáras entre las más altas del mundo, 46.3%, casi la mitad de las embarazadas. Peor aún es ese dato cuando lo comparamos con la recomendación internacional de la Organización Mundial de la Salud, la cual recomienda que ningún país debe tener una tasa de cesáreas superior al 15%. O sea, 2 de cada 3 cesáreas en Puerto Rico tienen una validez cuestionable, y encima las madres no tienen derecho a obtener la información sobre la práctica del obstetra y el hospital que la atienden.

Recordamos a nuestro amigo de la tienda de neveras. Los fabricantes, y los vendedores, de neveras ofrecen con gusto esos datos sobre su producto como una prueba de la superioridad de éste frente a la competencia. Los obstetras y los hospitales debieran hacer lo mismo si piensan que están haciendo las cosas bien. De hecho, la recomendación actual del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), en sus políticas sobre calidad y seguridad para las madres, dice que esta información debiera estar disponible de forma transparente por todos los componentes del sistema de servicios de salud reproductiva. Esconder esos datos y oponerse al recurso legal, el que le queda disponible a la comunidad, levanta la sospecha de por qué no quieren decir las estadísticas de cesáreas que realizan los obstetras y los hospitales. ¿A qué le temen? ¿Qué esconden? Exhortamos a todas las madres y a todos los puertorriqueños y puertorriqueñas que creen en la verdad y la transparencia en la prestación de servicios de salud a que apoyen este proyecto y hagan sentir la fuerza del pueblo sobre los políticos para que no les tiemble el pulso ante las presiones de los grupos de interés.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE   

¿Falta de Sol…..ó deficiencia de vitamina D en la leche materna?

La vitamina D ayuda en la absorción y uso de calcio y fósforo y promueve el crecimiento de los huesos. Su deficiencia produce raquitismo. La cantidad de vitamina D y sus metabolitos en la leche humana es de 25 IU. Las nuevas recomendaciones sobre la ingesta de vitamina D emitidas por la Academia Americana de Pediatría son a los efectos de que todos los bebés lactados reciban un mínimo de 400 IU de vitamina D desde su nacimiento. Estas recomendaciones son basadas en la poca exposición que tienen los niños a la luz solar y al hecho de que se han encontrado que algunas mujeres tienen niveles bajos de vitamina D durante y después del embarazo. No es que la leche materna sea deficiente en esta vitamina sino que los niños que no se exponen al sol no pueden sintetizarla. Sin embargo las compañas de leche artificial querido dar la falsa impresión de que la leche materna es deficiente en ésta, ya que se le añade artificialmente a las fórmulas, cuando la realidad es que los niños deben obtener la vitamina D a través de la síntesis en la piel estimulada por los rayos ultravioleta, no a través de la leche materna. 

La suplementación es sumamente importante especialmente, en bebés de piel oscura y/o niños que viven en zonas privadas de luz solar, niños que están la mayoría del tiempo cubierto y a los niños a los que se aplican protectores solares. Nuestra postura es que si el niño no se expone a baños de sol (luz indirecta) diariamente, lo cual desgraciadamente no ocurre con frecuencia en nuestro país, entonces se le ofrezca la vitamina D, siempre y cuando se le explique a la madre la verdadera razón de su uso. Un estado adecuado de vitamina D durante el embarazo es importante para el desarrollo esqueletal, la formación de esmalte dental, y el crecimiento y desarrollo general del feto. De igual manera se postula que unos niveles maternos adecuados de vitamina de D durante la lactancia podría producir una leche con niveles adecuados para suplir las necesidades del infante.

Referencias:
American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding. (2012). Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 129, e827-841.
Parrilla Rodríguez, A.M. (2013). Guía práctica para una lactancia exitosa. (3raEd). San Juan:Editorial Koiné.
Wagner, C.L., Taylor, S. N., & Hollis, B.W. (2010). New Insights into Vitamin D during Pregnancy, Lactation and Early Infancy. Amarillo, Tx: Hale Publishing.

No a la cacería de BRUJAS

En pleno siglo 21 las mujeres siguen luchando por su derecho a parir como quieran, donde quieran y con quien quieran. Los hospitales y los obstetras les niegan este derecho constantemente.

El diccionario de la Real Academia Española define terrorismo como la “dominación por el terror” o “sucesión de actos de violencia ejecutados para infundir terror”. Nosotros usamos el término terrorismo obstétrico para definir la dominación por el terror que usa la clase obstétrica contra las mujeres privándolas de información verdadera y científica que les permita tomar decisiones informadas libres de coerción. El terrorismo obstétrico incluye además los actos de violencia ejecutados para infundir terror, entre ellos las violaciones a los derechos y la atención mecanizada, tecnocrática, impersonal y masificada del parto. 

La clase obstétrica y sus portavoces previenen sobre los incidentes, escasos por cierto, que ocurren bajo el cuidado de las parteras pero no hablan de los frecuentes casos de mortalidad y morbilidad infantil y materna que ocurren en nuestro país debido a la medicalización excesiva del embarazo y el parto. Los servicios a la maternidad en Puerto Rico están controlados, de forma monopólica, por los obstetras. Los planteamientos de los representantes de la clase obstétrica contienen dos errores fundamentales. El primero es partir de la premisa falsa que los servicios que rinden los obstetras son superiores a los que rinden las parteras. De hecho, la Organización Mundial de la Salud ha reconocido, desde 1985, que el proveedor idóneo para la atención al embarazo y el parto normal es la partera, no el obstetra, pues los resultados producidos por las parteras en los países del mundo con los mejores indicadores de mortalidad perinatal, mortalidad infantil y mortalidad materna son superiores a los producidos por los obstetras. 

Los resultados en Puerto Rico presentan resultados similares. La medicalización indiscriminada de la atención al parto ha producido en Puerto Rico una tasa de cesáreas tres veces mayor que la recomendada internacionalmente (46.2% en 2010), una tasa de nacimientos prematuros de 16.7%, y una tasa de bajo peso al nacer de 12.6%. Somos, de hecho, la única jurisdicción de los Estados Unidos en que la tasa de bajo peso al nacer es la primera causa de mortalidad infantil. El modelo médico- obstétrico en Puerto Rico ha fracasado en producir unas tasas adecuadas en estos indicadores vitales de salud.
 
El modelo de partería no es, como pretenden presentar los representantes de la clase obstétrica, un modelo obsoleto e inferior al modelo médico. Las parteras han demostrado en todos los países del mundo en que se desempeñan, incluidos los países desarrollados como Estados Unidos y los países de Europa, que logran resultados superiores de salud reproductiva, proveen un servicio humanizado y centrado en la mujer, y a un costo inferior para los sistemas de salud. La partería no es regresar al pasado; es, por el contrario, permitir que Puerto Rico se inserte en las corrientes modernas y superiores del siglo XXI para la atención al embarazo y el parto.
 
La partera, no importa su linaje (partera profesional certificada, partera de entrada directa, enfermera partera, etc.), es el proveedor idóneo para atender el 85% de los partos. Debe tener cobija legal para que pueda dar servicios a las mujeres en donde ellas quieran, ya sea en su hogar, en un centro de parto o en el hospital. Una de las profesiones más viejas del mundo, la cual ha sido siempre autónoma, no puede estar supeditada a los caprichos y prácticas de otra profesión. Se debe trabajar en un ambiente de colaboración pero no en uno de dominio y control por parte de la clase médica. La partería no es la práctica de la medicina, su modelo es uno basado en el hecho de que el embarazo y el parto son procesos normales de la vida.
 
En el siglo 21 NO se puede amenazar con que se quiere ser los primeros en Puerto Rico en encarcelar parteras. No estamos en la Inquisición, en donde se quemaron cientos de miles de parteras por el mero hecho de ser sanadoras, conocedoras de las necesidades de las mujeres y la comunidad. La Inquisición fue un penoso episodio de nuestra historia; parece que algunas personas se olvidan de esto. Las mujeres puertorriqueñas no van a permitir este abuso. Ni la clase obstétrica ni sus abogados y abogadas van a poder contra la fuerza moral y los derechos de las mujeres y las parteras.
 
La posición de la clase obstétrica no representa la opinión de los médicos que creemos en el derecho de las mujeres embarazadas a servicios de excelencia, humanizados y económicamente sostenibles. Señoras y señores obstetras: es hora de honrar el juramento de Hipócrates y el principio de Claudio Galeno: Primum non nocere (primero no hacer daño). Los médicos y las médicas nos debemos a nuestras pacientes y a sus mejores intereses. Los partos son de las mujeres, ellas tienen el derecho a recibir cuidados humanizados y de parir donde quieran, como quieran y con quien quieran. El estado tiene la obligación de garantizar y proteger ese derecho. BASTA YA DE TERRORISMO OBSTÉTRICO Y COERCIÓN NO DISIMULADA.

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM

Un día glorioso…

En la noche del 22 de mayo nos reunimos para celebrar el alcance de la campaña inne-CESAREA a nivel nacional e internacional, y para discutir los retos y proyecciones a los cuales nos enfrentaremos. No es casualidad que celebramos esta actividad durante esta semana, ya que del 21 al 27 de mayo se celebra la Semana Mundial por un Parto Respetado, este año con el tema del parto y la economía. En esta semana se quiere resaltar el impacto económico que tienen las prácticas deshumanizadoras del parto, el modelo tecnocrático de la atención del parto, y el negocio de parir, en nuestras mujeres, niños y niñas y en la salud fiscal del gobierno, el sistema de salud, las comunidades y la familia.

El equipo de inne-CESAREA estaba feliz esa noche. Había muchas cosas que celebrar, pero la más importante era el nacimiento de Flor Morales De Jesús, el hijo de Javier Morales, director de la campaña, y de su compañera y mano derecha Tania De Jesús. Flor nació en la mañana de ese día y, aunque todo nacimiento es glorioso, éste es muy especial pues nació por un parto vaginal después de una cesárea (innecesaria) que le realizaran a su madre para el nacimiento de su hermanita. Estamos felices, Tania lo logró, así como queremos que lo logren muchas mujeres en nuestro país. Nuestras felicitaciones.
Hace aproximadamente un año, y poco antes de fallecer, el doctor René Rolando Dávila presentó la idea a los estudiantes de aeMANI de hacer un cartel en pro de la prevención de la cesárea, un grave problema de salud pública. Con una tasa de cesáreas de 48.1% en aquel entonces, 46.3% ahora, y llevando más de 8 años la facultad de nuestro programa alertando sobre esta situación, no había duda de que algo teníamos que hacer. De ahí comenzaron ideas generales y otras más específicas sobre qué se podía hacer.

Todo estudiante que se gradúa de nuestra maestría en salud pública con especialidad en salud de la madre y el niño debe tomar como curso  final el SALP 6520 – Laboratorio de la Comunidad, el cual me honro en ofrecer. En este curso el estudiante debe estudiar, diseñar y viabilizar la implantación de una estrategia de salud pública. Javier Morales se nos acercó hace muchos meses con la intención de hacer su trabajo de comunidad en un Plan para la Implantación de una Campaña de Prevención de Cesáreas. Y comenzó lo que se convirtió en el trabajo más grande e impactante que estudiante alguno de este curso haya hecho, la campaña Inne-cesarea. Javier y su equipo de trabajo, porque un salubrista NUNCA trabaja solo, lograron diseñar y validar un trabajo hermoso que incluye una canción lema y vídeo musical, afiches y opúsculos (validados por expertos), pautas en cines, televisión y radio, una excelente página de Internet, presencia en las redes sociales Facebook y Twitter, conferencias, videos educativos, y Teatro-foro, entre otras. Todo esto sin recursos económicos, porque, como decía mi suegro, “sin chavos es que es grande, con chavos cualquiera lo hace”.

La campaña inne-CESAREA es parte de los esfuerzos de la RedMadre Bebé de Puerto Rico (MBnetPR), compuesta por diferentes organizaciones que brindan servicios, educación y apoyo a la mujer en edad reproductiva y a sus hijos, hijas y la familia. Nuestras organizaciones trabajan desde la academia, la comunidad y el servicio directo. La misión de la MBnetPR es alertar y educar a la comunidad, gobierno y proveedores de servicios sobre los beneficios para el colectivo social de integrar estos cambios fundamentales para restablecer la armonía y respeto en la normalidad de los procesos fisiológicos. Las organizaciones que componen la MBnetPR son: la División de Educación y Alcancea la Comunidad del Programa de Salud de la Madre y la/el Niñ@, el Programa Educativo de Enfermeras Parteras, ambos programas de la Escuela Graduada de Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico, además la Asociación de Estudiantes de Madres y Niñ@s (aeMANI), la Fundación Puertorriqueña para la Protección de la Maternidad y la Niñez (PROMANI) y la Cooperativa de la Mujer(Coopmujer).

Además del apoyo de la Red Madre Bebé de Puerto Rico, inne-CESAREA cuenta con la colaboración de varias organizaciones en lo que hemos denominado la Alianza inne-CESAREA. Hemos logrado la atención internacional con un video que hasta el momento tiene más de 36,000 vistas desde su lanzamiento el 29 de febrero. Pudimos disfrutar de la interpretación de la canción lema de la campaña interpretada por su autor, el cantante Carlos Padilla y el coro de inne-CESAREA. Se presentaron los resultados de la campaña en cuanto a presentaciones, cobertura de prensa, alcance de los vídeos educativos en YouTube entre otros. Todos resultados impactantes medidos estadísticamente. Contamos con la lectura del poema No más, un manifiesto contra la violencia obstétrica, de la escritora y defensora de los derechos de la mujer Karla Ferrer. Dramatizado éste por el colectivo Creando Conciencias bajo la dirección del maestro Heriberto Ramírez.

Yo personalmente estoy muy orgullosa de mis estudiantes y sobre todo de Javier. La aspiración de todo maestro es que su discípulo o discípula lo supere, ellos ya lo están logrando. Queda mucho por hacer, sobre todo la recolección de dinero para que la campaña tenga un alcance mayor en nuestro país y en el resto del mundo. Sé que contaremos con la ayuda y compromiso de todos ustedes. La  juventud puertorriqueña ha dicho: ¡BASTA YA …. NO MAS INNE-CESÁREAS!   

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE

Alojamiento en Conjunto un Derecho de la Madre y su Bebé

A pesar de la existencia de la ley 156 del 2006 la cual garantiza el alojamiento en conjunto de la madre y su recién nacido en la institución hospitalaria donde tuvo lugar el parto, y el respeto a la decisión de la mujer de proveer como único alimento para su bebé la leche materna, muchos hospitales no cumplen con esta ley. En un informe del 2011 del Centro de Control de Enfermedades, CDC por sus siglas en inglés, encontró que el 33% de nuestros hospitales no fomenta la práctica del alojamiento en conjunto las 24 horas del día. Discutimos este informe en un blog anterior Prácticas de la Maternidad Relacionadas a la Lactancia Materna en Puerto Rico.

La Academia Americana de Pediatría en su recién política del lactancia urge a que TODOS los hospitales eliminen las barreras que evitan el contacto piel a piel y continuo entre mamá y bebé y afectan negativamente la lactancia. El alojamiento  en conjunto se practica cuando la madre y el bebé están juntos las 24 horas del día durante su estadía en el hospital. Solo se permiten separaciones por periodos cortos que sean de menos de una hora durante el día. El alojamiento en conjunto facilita el proceso del amamantamiento ya que promueve una mejor producción de leche, facilita darle el pecho al bebé  cuando éste lo pida, evita la suplementación por parte del personal de la sala de recién nacidos, permite que la madre aprenda a conocer a su bebé, y la madre descansa más. Se ha demostrado que las rutinas hospitalarias a menudo interfieren con el amamantamiento efectivo y que estas rutinas y las actitudes del personal del hospital influencian el amamantamiento a largo plazo más que las enseñanzas verbales. La evidencia científica demuestra cuando se comparan madres e  infantes que hacen alojamiento en conjunto con aquellas que no lo hacen, la frecuencia del amamantamiento es mayor en las primeras y  la suplementación con leche artificial es menos frecuente. Contrario a la creencia común, se ha demostrado que las madres no duermen más cuando el infante se le lleva a la sala de recién nacidos.   

Una joven madre de tan solo 20 años, apoderada, y su asesora legal la Lcda. Bárbara Carbonell redactaron esta carta para exigirle al hospital su derecho a practicar el alojamiento en conjunto. Gracias a ellas compartimos está carta con ustedes en formato pdf para que la usen en sus casos particulares.  

Referencias:
AmericanAcademy of Pediatrics, Section on Breastfeeding. (2012).  Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics,129, e827-841.        

MaternityPractices in Infant Nutrition and Care In Puerto Rico – 2009 mPINC Survey. http://www.cdc.gov/breastfeeding/pdf/mPINC/states/mPINC_2009_Puerto_Rico.pdf

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, EEMCP, LCCE

Sí, conlleva más riesgos una cesárea repetida

La página 54 de la edición de El Nuevo Día para el 17 de marzo de 2012 contiene un breve mensaje en formato de cintillo que resulta, al menos, confuso y potencialmente dañino. Sin citar la fuente del dato que presenta, ni autor/a, dice que “nuevos estudios” señalan que la repetición de la cesárea conlleva menos riesgos para la madre y el bebé. Es posible que se trate de un error tipográfico y realmente quiera decirse MÁS riesgos para la madre y el bebé. Nos sorprende esta pieza pues este diario ha mantenido una posición de buen periodismo en los años en que nos hemos desempeñado en esta lucha por la humanización del parto y la prevención de las cesáreas innecesarias.

Sabemos, por otro lado, que en los momentos en que el nivel de conciencia de la comunidad sobre los peligros de las cesáreas innecesarias aumenta y las madres levantan su voz exigiendo participación en la toma de decisiones,y la recuperación del protagonismo en sus partos que se les ha arrebatado, surgen voces y “estudios” que pretenden mantener a las madres bajo el control y dominio del parto medicalizado. Según el parto vaginal después de una cesárea aumentó en Puerto Rico y en EEUU en la década de 1990, surgió en 2001 el estudio de Lydon-Rochelle en EEUU que provocó incluso editoriales sobre los peligros del parto vaginal después de una cesárea. Aunque las investigaciones serias desde entonces han desmentido las falacias de ese estudio, se amedrentó a las madres por muchos años después.

Hoy pudiera parecer que está ocurriendo un refrito de esa estrategia de miedo. Aunque ignoramos la fuente de los datos que presenta el periódico, podemos postular que pudiera referirse a un estudio recientemente salido de Australia, escrito por Crowther y su grupo y publicado en PloS Medicine el 13 de marzo de 2012. En este estudio los autores pretendieron comparar los resultados de embarazos en madres que habían tenido una cesárea para su embarazo anterior, dependiendo de si permitían que le hicieran otra cesárea o si decidían intentar un parto vaginal en su segundo embarazo. El artículo reconoce varias verdades que defendemos también en Puerto Rico. La primera es que la madre que ha tenido una cesárea anterior tiene la opción de intentar un parto vaginal o de dejarse hacer otra cesárea en su próximo embarazo. Esta es una verdad reconocida en la literatura obstétrica internacional, pero es una opción que la mayoría de los obstetras en nuestro país se niegan a respetarle a nuestras madres. Reconoce además este estudio que las madres que eligen una cesárea repetida están a mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas, placenta accreta y los riesgos de las cesáreas múltiples. Se reconoce además que los bebés de las madres que se dejan hacer una cesárea repetida sufren más complicaciones respiratorias.

La metodología del estudio definió como resultado negativo la muerte de un bebé en útero en cualquier momento luego de ingresada la madre al estudio, o la muerte de un bebé nacido vivo antes del alta del hospital. No especifica el estudio en qué momento del embarazo se ingresó a las madres al estudio. Se definió también como resultado negativo una muerte materna y otras complicaciones de morbilidad.

Los resultados del estudio demostraron la ocurrencia de dos muertes fetales en el grupo que intentó parir de forma natural y ninguna muerte fetal en el grupo de cesáreas. Basados en este hallazgo, los autores concluyeron que la cesárea repetida es más segura que el intento de parto natural. ¿Es válida esa conclusión? ¡NO! Las autopsias de ambos infantes no encontraron las causas de muerte. El estudio no establece que las muertes fetales ocurrieron durante el trabajo de parto, los bebés nacieron a las 39 semanas, y no fueron producto de un intento de parto vaginal fallido ni complicado. No sabemos por qué murieron esos bebés, pero definitivamente no fue porque sus madres habían decidido intentar un parto vaginal en vez de dejarse hacer una cesárea. El estudio ni siquiera dice en que momento del embarazo murieron esos bebés. No hubo ninguna muerte materna en ninguno de los dos grupos del estudio.

Lamentablemente, la literatura médica está plagada de estudios que no responden al rigor científico que debiéramos esperar, sino que defienden intereses creados en el sistema que se resisten a los cambios que verdaderamente ayudan a la comunidad, en este caso las madres y sus bebés. Este estudio es uno de ellos. El único elemento positivo que le encontramos es que tal vez sea una reacción de un sistema que se resiste al cambio a favor de las mujeres al ver el auge internacional que está tomando el movimiento por el parto humanizado y la prevención de las cesáreas innecesarias.

Referencias:

• Lydon-Rochelle M, Holt V, Easterling TR, M.D., Martin DP.Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery. N Engl J Med 2001; 345:3-8.

• Crowther CA, Dodd JM, Hiller JE, Haslam RR, Robinson JS, et al. (2012) Planned Vaginal Birth or Elective Repeat Caesarean: Patient Preference Restricted Cohort with Nested Randomised Trial. PLoS Med 9(3): e1001192. doi:10.1371/journal.pmed.1001192

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE