¿Baja producción de leche?.......

Todos los días por lo menos una madre me pregunta qué hace para aumentar su producción de leche. Muchas realmente no tienen un problema de producción, más bien una percepción equivocada de que tienen baja producción de leche. La mayoría de las que no están produciendo leche son madres trabajadoras que están mucho tiempo separadas de sus bebés y/o no se extraen suficiente leche en ese periodo.

Siempre les digo que si su bebé está aumentando bien de peso y creciendo bien no tienen un problema real de producción de leche. El hecho de que el bebé quiera estar pegado al pecho por mucho o poco tiempo o sólo encuentre consuelo en el pecho de mamá no quiere decir que hay una baja producción de leche. El indicador más confiable de un problema de baja producción de leche es un infante con una ganancia de peso o crecimiento inadecuadas.

La madres que trabajan fuera encuentran otros problemas, entre ellos demasiado tiempo de separación entre mamá y bebé, horarios de trabajo prolongados y erráticos, poco tiempo de extracción y un cuidador o cuidadora que da demasiada leche al bebé. A éstas les recomiendo que deben extraerse la leche en el trabajo por lo menos cada tres horas desde la última vez que le dieron el pecho a su bebé y de ahí por lo menos cada tres horas hasta que vuelvan a darle el pecho. En las tardes, noches y el resto del tiempo deben darle el pecho al bebé frecuentemente. No hay duda que los bebés que duermen toda la noche presentan un reto, ya que no permiten que haya un estímulo frecuente al pecho, y además de las largas horas del día también pasan periodos demasiado largos de noche sin mamar. En estos casos el colecho seguro puede ayudar a que el bebé estimule el pecho más frecuentemente a la vez que mamá recibe su merecido descanso.

Otro reto que tienen las madres trabajadoras es que el cuidador o la cuidadora del infante le da demasiada leche y/o no sabe como manejar ésta. Hemos dado algunas sugerencias en otro escrito a los cuidadores sobre el manejo de la leche materna y las cantidades de leche que se le deben dar a un bebé lactando. Busca un cuido que siga tus recomendaciones y que te ayude a proteger la leche que te extraes para tu bebé. El bebé lactado es necesario cargarlo mucho tiempo en brazos y no siempre que llora es porque tiene hambre.

Trabajar fuera del hogar y criar es un reto para toda madre. Trabajar fuera del hogar y dar el pecho podría ser un reto mayor. Sin embargo, no hay duda que continuar dando el pecho es la mejor alternativa pues te permite ofrecerle a tu bebé la mejor nutrición física y emocional. Compartes unos momentos exclusivos y únicos con él o con ella cuando estás lactando. Si tienes problemas con tu producción de leche indaga qué puede ser lo que lo está ocasionando y trata de corregirlo.

No hay pastillas, ni tés, ni galletas, ni nada mágico, es sólo dar el pecho o extraerse leche frecuentemente y eficientemente.

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE

El embarazo “a término” - Nuevas definiciones importantes

En Puerto Rico tenemos un problema crónico muy serio dentro de los muchos problemas que inciden sobre la salud reproductiva. Se trata de los nacimientos de bebés pre-término, aquellos que nacen antes de cuándo debieran nacer. Dice nuestro refranero popular que la fruta debe gotearse de la mata cuando está madura, y no antes. En el caso del parto pre-término, las posibles consecuencias pueden ser, y con frecuencia son, desastrosas para el bebé. Desde un aumento en la mortalidad neonatal (la muerte de un bebé nacido vivo antes de cumplir una semana de vida), el parto pre-término aumenta el riesgo para el bebé de complicaciones respiratorias, neurológicas e inmunológicas.  Estas complicaciones provocan a menudo consecuencias permanentes en la vida de ese bebé. En la actualidad la tasa de partos pre-término en nuestro país es de 17.6 (1). Debemos aspirar a una tasa que esté por debajo de 11.7  (2).

Ante esta realidad debemos considerar el hecho de que en las últimas décadas se ha visto un aumento notable en el número de nacimientos que ocurren porque el obstetra interviene para provocar su nacimiento antes de que ocurra el comienzo espontáneo del parto. Nos referimos principalmente a dos intervenciones, la inducción del parto sin una indicación médica válida y la cesárea repetida. La primera de éstas ocurre cuando el médico provoca el comienzo del parto artificialmente mediante alguna de las opciones farmacológicas disponibles, usualmente la administración de oxitocina (Pitocina^®) y/o alguna de las prostaglandinas. El Departamento de Salud de PR (DS) ha tenido conocimiento desde 2005 de que el 60% de los partos se induce en nuestro país, por resultados de un estudio hecho en esa agencia (3).  La recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es que ningún país tenga una tasa de inducciones del parto mayor de 15% (4).  Esta tasa recomendada es producto del estudio de la evidencia disponible en el sentido de que hasta 15% de los embarazos podrían sufrir de alguna condición que hiciera recomendable provocar el comienzo del parto y el nacimiento del bebé sin esperar por el comienzo espontáneo del parto. En esos casos la inducción podría ser aceptable. Sin embargo, la tasa de 60%, cuatro veces la recomendada, no puede explicarse basándonos en la evidencia científica disponible. Sabemos, por otro lado, que las inducciones del parto sin indicación médica válida, son la orden del día en algunos hospitales y por algunos obstetras.

La otra intervención obstétrica que provoca el nacimiento del bebé antes de comenzar el parto es la cesárea repetida. Con una tasa total de cesáreas en nuestro país de sobre 46.7%, y la lamentable, e inexcusable, escasez de obstetras en nuestro país que honran el derecho de una mujer a intentar un parto vaginal después de una cesárea (TOLAC, por sus siglas en inglés), a un número innecesariamente alto de mujeres se les está programando una cesárea repetida electiva, antes de comenzar el parto (1). Con frecuencia, se les da fecha a estas madres para la inducción o la cesárea electiva repetida mediante criterios equivocados utilizados por algunos/as obstetras y se les realizan esos procedimientos antes de lo recomendado por la evidencia actualizada y las normas y estándares vigentes. A ellas nos dirigimos en esta ocasión.

La definición antigua, ya rechazada por la evidencia científica, decía que un embarazo a término era uno que concluía entre las 37 y las 42 semanas (5). Pero datos recientes han demostrado que los resultados maternos y neonatales no son los mismos a través de ese periodo de seis semanas. Sabemos que la frecuencia de resultados adversos es menor cuando el parto ocurre entre las 39 semanas completadas hasta las 40 semanas y 6 días. A la luz de esta evidencia se convocó una reunión de expertos celebrada el 17 de diciembre de 2012 en Bethesda, estado de Maryland, EEUU (6). Participaron en ella el Instituto Nacional de Salud de la Niñez y Desarrollo Humano, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la Academia Americana de Pediatría, la Sociedad de Medicina Materno-Fetal, la “March of Dimes” y la Organización Mundial de la Salud.

Se discutieron allí las estadísticas vitales de los Estados Unidos, entre ellas la que demuestra que la mortalidad infantil alcanza su nivel más bajo cuando el/la bebé nace entre las 39 semanas completadas y las 40 semanas con 6 días. A nivel global la Organización Mundial de la Salud reportó una tasa de riesgo mayor para mortalidad neonatal temprana (la muerte de un bebé nacido vivo en los primeros 7 días de vida) para aquellos bebés nacidos entre las 37 semanas y las 38 semanas con 6 días. Queda así demostrado que tanto en los Estados Unidos como en los países de ingresos bajos o medianos los riesgos tanto de complicaciones como de mortalidad neonatal son mayores para los bebés nacidos antes de las 39 semanas completadas. Estos hallazgos científicamente sólidos llevaron al panel de expertos a concluir que hay que redefinir el concepto de embarazo a término. Ya no se puede decir que se puede inducir un parto sin indicación válida o realizar una cesárea electiva repetida antes de las 39 semanas completadas. El/La médico/a que aconseje lo contrario sencillamente está dando orientación equivocada, obsoleta y descartada, que pone en riesgo al bebé. El panel de expertos recomendó que los partos que ocurran entre las 37 semanas y las 38 semanas con 6 días se clasifiquen como “early term” (antes de lo usual o esperado) para señalar los riesgos a que se someten estos bebés. Los bebés nacidos entre las 39 semanas y las 40 semanas con 6 días se llamarán “full term” (completamente a término). Concluyó el panel de expertos que es necesario no llevar a cabo inducciones sin indicación médica válida ni cesáreas electivas repetidas antes de completarse las 39 semanas. La madre tiene el derecho de rehusar una recomendación médica contraria a la evidencia aquí presentada, y debe hacerlo para proteger a su bebé. Ninguna madre tiene que seguir una recomendación equivocada de su médico/a.  

Un tema importante que la madre debe conocer es que la edad de su embarazo se establezca de forma confiable. Esto puede lograrse si la fecha de su última menstruación se conoce, sus ciclos menstruales fueron regulares hasta ese momento y no estaba usando anticonceptivos orales. De haber alguna duda en cuanto a las fechas debe hacerse un sonograma obstétrico en el primer trimestre. Una vez conocida la edad gestacional deben aplicarse las recomendaciones aquí presentadas. La alta cifra de inducciones del parto hechas en nuestro país sin indicación médica genuina, y las muchas cesáreas electivas repetidas que lamentablemente se llevan a cabo, hacen absolutamente necesario que la madre conozca esta evidencia y haga que su proveedor/a de atención al embarazo la cumpla. Vemos con demasiada frecuencia que se continúa hablando de que el bebé ya puede nacer porque se han cumplido 37 semanas. Eso se basa en información incorrecta, ya rechazada por las nuevas normas aquí presentadas. El tiempo de la “fe ciega” en el/la médico/a pasó a la historia, la madre informada puede confirmar si la recomendación de su médico/a es correcta o no. De no ser correcta tiene el derecho y el deber de no aceptarla.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE

Referencias:

(1). Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osterman MJK, and Mathews TJ. Births: Final data for 2011. National vital statistics reports; vol 62 no 1. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2013.   

(2). Healthy People 2020 Topics & Objectives   http://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/objectiveslist.aspx?topicId=26

(3). Departamento de Salud. Secretaría Auxiliar para la Prevención y Control de Enfermedades. División de Madres, Niños y Adolescentes. Elección del parto por cesárea: Experiencias y actitudes de la mujer en la toma de decisión y la práctica del médico. Julio, 2005.

(4). World Health Organization. “Appropriate Technology for Birth,” Lancet, 1985;8452: 436-7.

(5). Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics 23^rd edition. McGrawHill Medical. 2010.  

(6). Spong, CY. Defining “Term” Pregnancy. Recommendations from the Defining “Term” Pregnancy Workgroup. JAMA, Published online May 3, 2013.

La atención al embarazo y el parto en Puerto Rico y la venta de neveras: una comparación interesante

Cuando usted visita una tienda en la que se venden neveras en Puerto Rico, como hicimos nosotros en estos días, verá que todos los modelos tienen adherida una tarjeta con información sobre sus características de capacidad, mecanismo de deshielo y otras amenidades, así como unos datos sobre su consumo de energía.  Estos datos incluyen un estimado de costos anuales en consumo de electricidad, en kilovatios y en dólares, y su posición entre modelos comparables en el mercado. La tarjeta presenta, además, claras advertencias de la prohibición existente sobre remover esa tarjeta antes de la venta de la nevera. Esas advertencias aplican en los Estados Unidos y en Canadá, y están claramente explicadas en los idiomas inglés y francés. El vendedor de la tienda, por su parte, nos explicó claramente el contenido y significado de todo lo impreso en la tarjeta. Le preguntamos si acaso a su tienda, o al fabricante de la nevera, no les parecía que esa tarjeta constituía una intromisión indebida del gobierno en su negocio y en la gestión de compra y venta de neveras. Nos contestó que no, que todo lo contrario. Esa información, nos dijo, le permitía al fabricante demostrar las ventajas competitivas de su producto frente a los de la competencia. A él, por su parte, le ayudaba a tener en el inventario de su tienda aquellas neveras con las mejores características para la venta. Al cliente potencial, nos añadió, le permitía escoger el producto que más le convenía. Nos pareció muy lógico lo que nos dijo. Le compramos, por cierto, una nevera.

En estos días se está trabajando en el Senado de Puerto Rico un proyecto de ley que establecería el derecho de una madre embarazada a preguntar, y obtener la respuesta, sobre la tasa de cesáreas que tiene el obstetra que la atiende y el hospital dónde éste le atenderá el parto. Un proyecto similar se aprobó por la Cámara y el Senado de Puerto Rico en el 2008. Lamentablemente, sufrió el trágico fin de un veto de bolsillo por el gobernador de entonces. Se opusieron a este proyecto tanto el Colegio Médico de Puerto Rico, presidido tanto entonces como ahora por el doctor Ibarra, y la Secretaria del Departamento de Salud de aquel entonces. ¿Cómo es posible, cabe la pregunta, que al comprador de una nevera se le tenga que dar información sobre el producto que interesa comprar, pero a la madre embarazada que compra servicios médicos para cuidar de la salud y la vida tanto de ella como de su bebé, los médicos y los hospitales no tengan que darle un dato tan básico como la magnitud del riesgo de que su parto termine con cirugía mayor y no mediante un parto vaginal? Si hay un país en el mundo en que ese derecho no debiera cuestionarse, es el nuestro, donde tenemos una tasa de cesáras entre las más altas del mundo, 46.3%, casi la mitad de las embarazadas. Peor aún es ese dato cuando lo comparamos con la recomendación internacional de la Organización Mundial de la Salud, la cual recomienda que ningún país debe tener una tasa de cesáreas superior al 15%. O sea, 2 de cada 3 cesáreas en Puerto Rico tienen una validez cuestionable, y encima las madres no tienen derecho a obtener la información sobre la práctica del obstetra y el hospital que la atienden.

Recordamos a nuestro amigo de la tienda de neveras. Los fabricantes, y los vendedores, de neveras ofrecen con gusto esos datos sobre su producto como una prueba de la superioridad de éste frente a la competencia. Los obstetras y los hospitales debieran hacer lo mismo si piensan que están haciendo las cosas bien. De hecho, la recomendación actual del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), en sus políticas sobre calidad y seguridad para las madres, dice que esta información debiera estar disponible de forma transparente por todos los componentes del sistema de servicios de salud reproductiva. Esconder esos datos y oponerse al recurso legal, el que le queda disponible a la comunidad, levanta la sospecha de por qué no quieren decir las estadísticas de cesáreas que realizan los obstetras y los hospitales. ¿A qué le temen? ¿Qué esconden? Exhortamos a todas las madres y a todos los puertorriqueños y puertorriqueñas que creen en la verdad y la transparencia en la prestación de servicios de salud a que apoyen este proyecto y hagan sentir la fuerza del pueblo sobre los políticos para que no les tiemble el pulso ante las presiones de los grupos de interés.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE   

¿Falta de Sol…..ó deficiencia de vitamina D en la leche materna?

La vitamina D ayuda en la absorción y uso de calcio y fósforo y promueve el crecimiento de los huesos. Su deficiencia produce raquitismo. La cantidad de vitamina D y sus metabolitos en la leche humana es de 25 IU. Las nuevas recomendaciones sobre la ingesta de vitamina D emitidas por la Academia Americana de Pediatría son a los efectos de que todos los bebés lactados reciban un mínimo de 400 IU de vitamina D desde su nacimiento. Estas recomendaciones son basadas en la poca exposición que tienen los niños a la luz solar y al hecho de que se han encontrado que algunas mujeres tienen niveles bajos de vitamina D durante y después del embarazo. No es que la leche materna sea deficiente en esta vitamina sino que los niños que no se exponen al sol no pueden sintetizarla. Sin embargo las compañas de leche artificial querido dar la falsa impresión de que la leche materna es deficiente en ésta, ya que se le añade artificialmente a las fórmulas, cuando la realidad es que los niños deben obtener la vitamina D a través de la síntesis en la piel estimulada por los rayos ultravioleta, no a través de la leche materna. 

La suplementación es sumamente importante especialmente, en bebés de piel oscura y/o niños que viven en zonas privadas de luz solar, niños que están la mayoría del tiempo cubierto y a los niños a los que se aplican protectores solares. Nuestra postura es que si el niño no se expone a baños de sol (luz indirecta) diariamente, lo cual desgraciadamente no ocurre con frecuencia en nuestro país, entonces se le ofrezca la vitamina D, siempre y cuando se le explique a la madre la verdadera razón de su uso. Un estado adecuado de vitamina D durante el embarazo es importante para el desarrollo esqueletal, la formación de esmalte dental, y el crecimiento y desarrollo general del feto. De igual manera se postula que unos niveles maternos adecuados de vitamina de D durante la lactancia podría producir una leche con niveles adecuados para suplir las necesidades del infante.

Referencias:
American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding. (2012). Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 129, e827-841.
Parrilla Rodríguez, A.M. (2013). Guía práctica para una lactancia exitosa. (3raEd). San Juan:Editorial Koiné.
Wagner, C.L., Taylor, S. N., & Hollis, B.W. (2010). New Insights into Vitamin D during Pregnancy, Lactation and Early Infancy. Amarillo, Tx: Hale Publishing.