En Puerto Rico tenemos un problema crónico muy serio
dentro de los muchos problemas que inciden sobre la salud reproductiva. Se
trata de los nacimientos de bebés pre-término, aquellos que nacen antes de
cuándo debieran nacer. Dice nuestro refranero popular que la fruta debe
gotearse de la mata cuando está madura, y no antes. En el caso del parto
pre-término, las posibles consecuencias pueden ser, y con frecuencia son,
desastrosas para el bebé. Desde un aumento en la mortalidad neonatal (la muerte
de un bebé nacido vivo antes de cumplir una semana de vida), el parto
pre-término aumenta el riesgo para el bebé de complicaciones respiratorias,
neurológicas e inmunológicas. Estas
complicaciones provocan a menudo consecuencias permanentes en la vida de ese
bebé. En la actualidad la tasa de partos pre-término en nuestro país es de 17.6 (1). Debemos aspirar a una tasa que esté
por debajo de 11.7 (2).
Ante esta realidad debemos considerar el hecho de que
en las últimas décadas se ha visto un aumento notable en el número de
nacimientos que ocurren porque el obstetra interviene para provocar su
nacimiento antes de que ocurra el comienzo espontáneo del parto. Nos referimos principalmente a dos intervenciones, la
inducción del parto sin una indicación médica válida y la cesárea repetida. La
primera de éstas ocurre cuando el médico provoca el comienzo del parto
artificialmente mediante alguna de las opciones farmacológicas disponibles,
usualmente la administración de oxitocina (Pitocina®) y/o alguna de
las prostaglandinas. El Departamento de Salud de PR (DS) ha tenido conocimiento
desde 2005 de que el 60% de los partos se induce en nuestro país, por resultados de un
estudio hecho en esa agencia (3). La recomendación
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es que ningún país tenga una tasa
de inducciones del parto mayor de 15% (4). Esta tasa
recomendada es producto del estudio de la evidencia disponible en el sentido de
que hasta 15% de los embarazos podrían sufrir de alguna condición que hiciera
recomendable provocar el comienzo del parto y el nacimiento del bebé sin
esperar por el comienzo espontáneo del parto. En esos casos la inducción podría
ser aceptable. Sin embargo, la tasa de 60%, cuatro veces la recomendada, no
puede explicarse basándonos en la evidencia científica disponible. Sabemos, por
otro lado, que las inducciones del parto sin indicación médica válida, son la
orden del día en algunos hospitales y por algunos obstetras.
La otra intervención
obstétrica que provoca el nacimiento del bebé antes de comenzar el parto es la
cesárea repetida. Con una tasa total de cesáreas en nuestro país de sobre 46.7%,
y la lamentable, e inexcusable, escasez de obstetras en nuestro país que honran
el derecho de una mujer a intentar un parto vaginal después de una cesárea
(TOLAC, por sus siglas en inglés), a un número innecesariamente alto de mujeres
se les está programando una cesárea repetida electiva, antes de comenzar el
parto (1). Con frecuencia, se les da fecha a estas madres para la inducción o
la cesárea electiva repetida mediante criterios equivocados utilizados por
algunos/as obstetras y se les realizan esos procedimientos antes de lo
recomendado por la evidencia actualizada y las normas y estándares vigentes. A
ellas nos dirigimos en esta ocasión.
La definición antigua, ya rechazada por la evidencia
científica, decía que un embarazo a término era uno que concluía entre las 37 y
las 42 semanas (5). Pero datos recientes han demostrado que los resultados
maternos y neonatales no son los mismos a través de ese periodo de seis
semanas. Sabemos que la frecuencia de resultados adversos es menor
cuando el parto ocurre entre las 39 semanas completadas hasta las 40 semanas y
6 días. A la luz de esta evidencia se convocó una reunión de expertos celebrada
el 17 de diciembre de 2012 en Bethesda, estado de Maryland, EEUU (6).
Participaron en ella el Instituto Nacional de Salud de la Niñez y Desarrollo
Humano, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la Academia Americana
de Pediatría, la Sociedad de Medicina Materno-Fetal, la “March of Dimes” y la
Organización Mundial de la Salud.
Se discutieron allí las estadísticas vitales de los Estados Unidos, entre ellas la que demuestra que
la mortalidad infantil alcanza su nivel más bajo cuando el/la bebé nace
entre las 39 semanas completadas y las 40 semanas con 6 días. A nivel global la
Organización Mundial de la Salud reportó una tasa de riesgo mayor para
mortalidad neonatal temprana (la muerte de un bebé nacido vivo en los primeros
7 días de vida) para aquellos bebés nacidos entre las 37 semanas y las 38
semanas con 6 días. Queda así demostrado que tanto en los Estados Unidos como
en los países de ingresos bajos o medianos los riesgos tanto de complicaciones como
de mortalidad neonatal son mayores para los bebés nacidos antes de las
39 semanas completadas. Estos hallazgos científicamente sólidos llevaron al
panel de expertos a concluir que hay que redefinir el concepto de embarazo a
término. Ya no se puede decir que se puede inducir un parto sin indicación
válida o realizar una cesárea electiva repetida antes de las 39 semanas
completadas. El/La médico/a que aconseje lo contrario sencillamente está dando
orientación equivocada, obsoleta y descartada, que pone en riesgo al bebé. El
panel de expertos recomendó que los partos que ocurran entre las 37 semanas y
las 38 semanas con 6 días se clasifiquen como “early term” (antes de lo usual o
esperado) para señalar los riesgos a que se someten estos bebés. Los bebés nacidos
entre las 39 semanas y las 40 semanas con 6 días se llamarán “full term”
(completamente a término). Concluyó el panel de expertos que es necesario no
llevar a cabo inducciones sin indicación médica válida ni cesáreas electivas
repetidas antes de completarse las 39 semanas. La madre tiene el derecho de
rehusar una recomendación médica contraria a la evidencia aquí presentada, y
debe hacerlo para proteger a su bebé. Ninguna madre tiene que seguir una
recomendación equivocada de su médico/a.
Un tema importante que la madre debe conocer es que la edad de su
embarazo se establezca de forma confiable. Esto puede lograrse si la fecha de
su última menstruación se conoce, sus ciclos menstruales fueron regulares hasta
ese momento y no estaba usando anticonceptivos orales. De haber alguna duda en
cuanto a las fechas debe hacerse un sonograma obstétrico en el primer
trimestre. Una vez conocida la edad gestacional deben aplicarse las
recomendaciones aquí presentadas. La alta cifra de inducciones del parto hechas
en nuestro país sin indicación médica genuina, y las muchas cesáreas electivas
repetidas que lamentablemente se llevan a cabo, hacen absolutamente necesario
que la madre conozca esta evidencia y haga que su proveedor/a de atención al
embarazo la cumpla. Vemos con demasiada frecuencia que se continúa hablando de
que el bebé ya puede nacer porque se han cumplido 37 semanas. Eso se basa en
información incorrecta, ya rechazada por las nuevas normas aquí presentadas. El
tiempo de la “fe ciega” en el/la médico/a pasó a la historia, la madre
informada puede confirmar si la recomendación de su médico/a es correcta o no.
De no ser correcta tiene el derecho y el deber de no aceptarla.
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE
Referencias:
(1). Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osterman MJK, and
Mathews TJ. Births: Final data for 2011. National vital statistics reports; vol
62 no 1. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2013.
(2). Healthy People 2020 Topics & Objectives http://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/objectiveslist.aspx?topicId=26
(3). Departamento de Salud. Secretaría Auxiliar para la Prevención y
Control de Enfermedades. División de Madres, Niños y Adolescentes. Elección del
parto por cesárea: Experiencias y actitudes de la mujer en la toma de decisión
y la práctica del médico. Julio, 2005.
(4). World Health Organization. “Appropriate Technology for Birth,”
Lancet, 1985;8452: 436-7.
(5). Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.
Williams Obstetrics 23rd edition. McGrawHill Medical. 2010.
(6). Spong, CY. Defining “Term” Pregnancy. Recommendations from the
Defining “Term” Pregnancy Workgroup. JAMA, Published online May 3, 2013.
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