El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)
y la Sociedad para la Medicina Materno-Fetal (SMFM) acaban de inaugurar una
nueva serie de publicaciones periódicas llamada “Obstetric Care Consensus” (Consenso en el Cuidado Obstétrico). La
primera de estas publicaciones, que aparecerá concurrentemente en marzo de 2014
en dos revistas de gran prestigio en el campo de la salud reproductiva, “Obstetrics and Gynecology” y la “American Journal of Obstetrics and
Gynecology”, trata sobre la prevención segura de la cesárea primaria. No es
por casualidad que la edición inaugural de esta nueva publicación atiende el
tema del nacimiento por cesárea. En los últimos 40 años, la tasa de nacimientos
por cesárea en los Estados Unidos aumentó de 5% a 33%. Este aumento en las
cesáreas no ha venido acompañada de reducciones concomitantes en las
mortalidades y morbilidades maternas y neonatales. Toda vez que la cesárea se
supone que sea una intervención de cirugía mayor que debiera servir para proteger la salud y la vida del bebé, la
madre o las de ambos, y no habiéndose visto que haya ocurrido ese efecto
proporcionado al aumento tan marcado en la tasa de cesáreas, se levanta la
preocupación de que se esté sobreutilizando innecesariamente la cesárea. En
Puerto Rico, el problema es mucho peor, toda vez que nuestra tasa de cesárea (48.4%
en 2012) es mucho más alta que la tasa promedio en los EEUU (32.8% en 2012),
mientras que nuestras tasas de mortalidad neonatal e infantil, bajo peso al
nacer, partos pre-término y mortalidad materna se mantienen mucho más altas que
en los Estados Unidos. Esta realidad es un grave problema de salud pública para
nuestras madres, sus bebés y la familia puertorriqueña.
Al estudiar este tema tan importante para nuestra
sociedad es importante poner en justa perspectiva los riesgos y beneficios de
la cesárea y del parto vaginal. No hay duda, y así lo demuestra la evidencia
científica, que para la gran mayoría de los embarazos, la cesárea conlleva
mayores riesgos de morbilidad y mortalidad materna que el parto vaginal. La
mortalidad materna, para dar un ejemplo, es 3-4 veces mayor en la cesárea que
en el parto vaginal. Las morbilidades maternas aumentadas asociadas a la
cesárea incluyen: hemorragias que requieran remover el útero y/o la administración
de transfusiones, rotura uterina, complicaciones de la anestesia, arresto
cardiaco, fallo renal, problemas respiratorios, tromboembolismo, infecciones
severas, hematomas y disrupción de la herida. El documento de consenso en el
cuidado obstétrico hace énfasis en los efectos negativos de la primera cesárea
en los futuros embarazos, citando trabajos que señalan una mayor incidencia de
placenta previa, placenta accreta y mortalidad materna en ellos.
Entre las recomendaciones que se ofrecen en este
documento para la prevención segura de la primera cesárea están las siguientes:
- Durante
la primera y segunda etapa del parto - La
primera razón por la cuál los obstetras hacen una cesárea es la llamada
distocia, o el parto que no progresa. Se han reevaluado las definiciones hasta
ahora sostenidas para diagnosticar distocia. De gran importancia para las
madres en Puerto Rico es el hecho de que ha cambiado la definición de cuando
comienza la fase activa del parto. Anteriormente se consideraba que esto
ocurría alrededor de los 4 centímetros de dilatación. La nueva evidencia ha
demostrado que el comienzo real de la fase activa del parto es a los 6
centímetros. De modo que no sería correcto diagnosticar un arresto de la fase
activa del parto antes de los 6 centímetros. No puede arrestarse, o detenerse,
algo que todavía no ha comenzado. De ocurrir un cese de la dilatación luego de
llegarse a los 6 centímetros, podrían romperse las membranas si todavía están
intactas y permitirse por lo menos 4 horas adicionales de parto en presencia de
contracciones espontáneas adecuadas o 6 horas adicionales con administración
correcta de oxitocina si las contracciones espontáneas no son adecuadas. Este nuevo
protocolo no provocará daño al bebé si su condición es buena y puede evitar la
realización de una cesárea con sus potenciales complicaciones.
- Monitoreo
del latido cardiaco fetal - La
realización de una cesárea por la presencia de alteraciones del latido cardiaco
fetal ha sido reevaluada también. La nueva categorización del trazado cardiaco
fetal durante el parto reserva la cesárea para aquellos trazados categoría III
que no respondan a medidas de resucitación fetal intrauterina (hidratación
materna, administración de oxígeno, cambios de posición materna, estimulación
del bebé, eliminación de drogas que provocan contracciones, agentes
tocolíticos, examen pélvico para descartar prolapso del cordón umbilical, amnioinfusión
y verificación de la presión arterial materna). Se estima que muchas cesáreas
por alteraciones del latido cardiaco fetal se hacen por trazados categoría II y
son, por lo tanto, innecesarias.
- Inducción
del parto – La inducción del parto aumenta tres veces el riesgo
de una cesárea. No se debe realizar una inducción antes de las 41 semanas de
gestación cumplidas a menos que exista
un riesgo médico a la salud de la madre o el feto. Antes de decir que la
inducción ha fallado es necesario esperar 24 horas o más y administrar
oxitocina de 12 a 18 horas después de tener membranas rotas.
- Presentación
de nalgas - Otra causa actual de cesáreas que debiera
modificarse de acuerdo a este trabajo es la de la presentación fetal de nalgas.
Esta condición, que se presenta en 3.8% de los embarazos, provoca actualmente la
realización de una cesárea en la gran mayoría de estos casos. El documento de
consenso recomienda que los obstetras ofrezcan y lleven a cabo la versión
externa, la maniobra para cambiar la presentación del bebé a una de cabeza,
toda vez que la evidencia ha demostrado que las madres a quienes se les ha
practicado una versión externa exitosa dan a luz por vía vaginal la mayoría de
las veces. La presentación fetal debe evaluarse y documentarse a partir de las
36 semanas a fin de permitir que pueda ofrecerse la versión externa.
- Sospecha
de un bebé grande - La
sospecha de que el bebé es “muy grande” no es una indicación para provocar el
parto y es muy rara vez una indicación para hacer una cesárea. La recomendación
del ACOG es que se limite a bebés con peso estimado de 5,000 gramos (11 libras),
o de 4,500 gramos (10 libras) en madres diabéticas. Estos pesos ocurren muy
raramente. Debe orientarse a las madres, además, que los estimados del peso
fetal son imprecisos, especialmente tarde en el embarazo, y que los sonogramas
hechos entonces se asocian a un aumento en las cesáreas sin evidencia de
beneficio para el bebé.
- Embarazo
gemelar - El embarazo de gemelos es otro tema abordado en el
documento de ACOG y SMFM. La tasa de cesáreas en estos casos aumentó de 53% en
1995 a 75% en 2008 en EEUU, solamente 13 años. Aún cuando ambos gemelos
presentaban de cabeza las cesáreas aumentaron de 45 a 68%. Esto, a pesar de que
la cesárea no mejora los resultados de los partos gemelares cuando el primer
bebé presenta de cabeza. El texto de Obstetricia de Williams, edición #23 de
2010, señala que en el 87% de los embarazos gemelares el primer bebé está en
presentación de cabeza al momento de la admisión de parto. La mayoría de los
embarazos gemelares, por lo tanto, son candidatos a parto vaginal.
- Infección
por herpes simplex - Las
madres con historial de infecciones por el virus de herpes simplex deben
recibir terapia supresiva con acyclovir de 3-4 semanas antes de su fecha
probable de parto. Esta intervención reduce el riesgo de que la madre tenga
lesiones activas de herpes al ponerse de parto, pues ello constituye una
indicación aceptada para hacer una cesárea, para evitar las consecuencias
severas que este virus puede tener sobre el neonato. Es importante que la madre
sepa que NO se recomienda una cesárea por tener historial de herpes en el
pasado si no se identifican lesiones activas del virus durante el parto.
- Acompañamiento
durante el parto -Por
último, pero no menos importante, el documento de ACOG y de SMFM recoge la
evidencia científica que ha probado que la presencia de apoyo contínuo con una
doula en el parto se asocia a una mayor satisfacción de la madre y a una
reducción estadísticamente significativa en las tasas de cesáreas. Toda vez que
la utilización de la doula no tiene efectos secundarios dañinos, se apoya su
utilización.
Acogemos con beneplácito esta publicación de estas dos
prestigiosas organizaciones y la creación de esta nueva serie de Consenso en el
Cuidado Obstétrico. La utilización conciente de la mejor evidencia científica
que continúa apareciendo favorece cada vez más la cautela en la utilización
indiscriminada de la tecnología y señala la ruta hacia la humanización del
parto mediante una reducción en la tasa de cesáreas, la presencia de personal
de apoyo (la doula) en el parto y la recuperación del protagonismo de la mujer
en su reproducción. Estaremos atentos a las publicaciones futuras. Exhortamos a
las madres a que dialoguen con su proveedor/a de atención al embarazo y el
parto sobre estos cambios en los protocolos que se han observado hasta ahora y
las nuevas evidencias que los provocan.
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH,
FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD,
MPH, FABM, LCCE
Referencias:
American College of Obstetricians and
Gynecologists and Society for Maternal-Fetal Medicine. Safe prevention of the
primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No.1. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:693-711. Published
concurrently in the March 2014 issue of the American
Journal of Obstetrics and Gynecology.
American College of Obstetricians and
Gynecologists. Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings. Practice
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2013.
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Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23rd edition.
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2012, Vol 62, Num. 9 December 30, 2013 National Vital Statistics Reports
