Nueva política de "HARD STOP" para impedir la inducción de partos sin indicación médica válida antes de las 39 semanas completadas

Deseamos reconocer al Honorable Secretario de Salud de Puerto Rico, doctor Rafael Rodríguez Mercado, por su firma de la Orden Administrativa #366 del 8 de junio de 2017. En la misma se ordena a toda institución hospitalaria que preste servicios obstétricos en Puerto Rico a establecer una política "HARD STOP" para reducir la inducción electiva de partos, sin indicación médica validada, antes de las 39 semanas de embarazo completadas. Esta nueva política responde a la evidencia acumulada de que el parto inducido sin razón médica válida aumenta la tasa de partos pre-término y de cesáreas y, en consecuencia, la tasa de mortalidad infantil.

Hasta hace unos años se consideraba que los embarazos entre 37 y 42 semanas estaban "a término" y se tenía la expectativa de que los resultados de los bebés nacidos en ese periodo serían uniformemente buenos. Recientemente, sin embargo, la evidencia científica ha demostrado que los resultados, especialmente la morbilidad respiratoria, varía significativamente entre los nacidos en ese periodo de 5 semanas. A finales de 2012 se creó un grupo de trabajo con representantes del National Institute of Child Health and Human Development (NICHHD), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM) y otras asociaciones pertinentes. Se les asignó la tarea de determinar si debiera re-definirse el término "embarazo a término". De este grupo surgió la nueva clasificación adoptada en el Committee Opinion #579 de ACOG que establece lo siguiente:

• A término temprano: 37 0/7 a 38 6/7 semanas
• A término completo: 39 0/7 a 40 6/7 semanas
• A término tardío: 41 0/7 a 41 6/7 semanas
• Post-término: 42 0/7 o más semanas

En abril de 2013, ACOG y SMFM presentaron en conjunto su publicación "Nonmedically Indicated Early-Term Deliveries". En la misma se presentó la evidencia que en las bebés nacidas entre las 37 y las 38 6/7 semanas, llamadas "a término temprano", hubo tasas mayores de fallo respiratorio, síndrome de angustia respiratoria, necesidad del uso de ventilador, pulmonía, admisión a la Unidad de Intensivo Neonatal, hipoglucemia, puntuación de Apgar inferior a 7 (depresión neonatal) y mortalidad neonatal. Se concluyó entonces que no es apropiado provocar el nacimiento de un bebé antes de completar las 39 semanas, a menos que exista una indicación médica validada que lo requiera. Estas diferencias han sido replicadas consistentemente en múltiples otros estudios con significancia estadística.

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El mecanismo de "HARD STOP" establecido por la Orden Administrativa del Secretario de Salud parte del documento "Patient Safety Checklist #5" de ACOG con fecha de 2011. En este formulario se hace acopio de información relativa al embarazo, el mejor estimado de la edad gestacional y la fecha propuesta para la inducción. Se citan los parámetros a usarse para determinar si el embarazo ha completado 39 semanas. Se describe entonces la complicación o condición diagnosticada o las circunstancias alegadas en ausencia de una indicación médica válida. Se registra la información relacionada a si la madre ha recibido consejería sobre los riesgos, beneficios y alternativas a la inducción del parto y si ha firmado un formulario de consentimiento según requerido por la institución. Se registra información relativa al estado del cuello uterino en cuanto a si está inducible y se asigna la puntuación de Bishop que describe ese cuello. Se confirman los resultados de los laboratorios pertinentes, y otra información importante. La persona que completa esta evaluación hace entonces una de tres cosas:

1. aprueba la inducción por tener el embarazo más de 39 semanas según los criterios para confirmar la fecha; 
2. aprueba la inducción antes de 39 semanas por indicación médica justificada; o 
3. HARD STOP - no se autoriza el comienzo de la inducción por problemas con la edad gestacional, la indicación para la misma, falta de consentimiento informado u otros problemas. Se requiere entonces el ofrecimiento de la información ausente en el expediente o consultar al jefe del Departamento de Maternidad.

Nos parece que esta estrategia debe contribuir a reducir el número de inducciones hechas arbitrariamente en nuestro país sin que la madre haya recibido la instrucción debida para ejercer su derecho a aceptar, o rechazar, la misma. La divulgamos a través de este medio para que las parejas sepan qué hacer cuando se les ofrezca una inducción no indicada. Les recordamos que tienen el derecho a obtener contestación completa a todas sus preguntas y que no hay que inducir un parto porque se hayan cumplido 39 o 40 semanas. Felicitamos, por último, al Secretario de Salud por esta iniciativa que deberá redundar en una reducción en nuestras tasas de partos pre-término y cesáreas innecesarias.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, IBCLC, LCCE, FACCE

Nota:
El doctor Gorrín es obstetra-ginecólogo y “Fellow” del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
La doctora Parrilla es médica salubrista especializada en lactancia materna, doula, educadora del parto certificada por Lamaze Internacional y “Fellow” de la Academia de Educadores del Parto Certificados.