Declaración de la Academia de Medicina de la Lactancia Materna (ABM) sobre el Coronavirus

DECLARACIÓN DE ABM SOBRE EL CORONAVIRUS 2019 (COVID-19)

10 de marzo de 2020

Tenga en cuenta: la información sobre la transmisión del COVID-19 surge diariamente. Las recomendaciones de la Academia de Medicina de Lactancia Materna son vigentes a partir de la fecha de publicación de esta declaración. Consulte los recursos como los CDC y la OMS para obtener la orientación más reciente.

Transmisión de COVID-19 a través de la leche materna

Se desconoce mucho sobre cómo se propaga el COVID-19. Se cree que la propagación de persona a persona ocurre principalmente a través de las gotas respiratorias producidas cuando una persona infectada tose o estornuda, al igual que la propagación de la influenza (gripe) y otros patógenos respiratorios.

En algunos estudios limitados en mujeres con el COVID-19 y otra infección de la familia del coronavirus, el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV), el virus no se ha detectado en la leche materna; sin embargo, no sabemos si las madres con COVID-19 pueden transmitir el virus a través de la leche materna.

La leche materna brinda protección contra muchas enfermedades. Hay situaciones poco frecuentes en las que no se recomienda amamantar o alimentar con leche materna extraída. Los CDC no ofrece una guía específica para las madres lactantes que han contraído virus similares como el SARS-CoV o el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV), los cuales son coronavirus. En una situación similar al COVID-19, los CDC recomiendan que una madre con gripe continúe amamantando o alimentando con leche materna extraída a su bebé mientras toma precauciones para evitar transmitir el virus a su bebé. Debido a las bajas tasas de transmisión de virus respiratorios a través de la leche materna, la Organización Mundial de la Salud afirma que las madres con el COVID-19 pueden amamantar. La guía actual de los CDC sobre el COVID-19 y la lactancia materna está disponible aquí.

En el hogar:

Una madre con COVID-19 confirmado o que es una persona sintomática bajo investigación (PUI, por sus siglas en inglés) para COVID-19 debe tomar todas las precauciones posibles para evitar transmitir el virus a su bebé, las cuales incluyen lavarse las manos antes de tocar al bebé y usar una mascarilla, si es posible, mientras ofrece el pecho. Si extrae leche materna con un extractor de leche manual o eléctrico, la madre debe lavarse las manos antes de tocar las piezas del extractor o del biberón y seguir las recomendaciones para una limpieza adecuada después de cada uso. Si es posible, considere contar con alguien sano que cuide bien al bebe y le dé la leche materna extraída.

La higiene de manos incluye el uso de desinfectante para manos con un contenido de alcohol de 60% a 95% antes y después de todo contacto con la madre afectada y todo contacto con algún material potencialmente infeccioso y antes de ponerse y después de quitarse el equipo de protección personal, incluidos los guantes. La higiene de las manos también se puede practicar lavándolas con agua y jabón durante al menos 20 segundos. Si las manos están visiblemente sucias, use agua y jabón antes de volver a usar el desinfectante para manos a base de alcohol.

Las personas con COVID-19 confirmado deben permanecer alejadas (precauciones de aislamiento en el hogar) de sus familiares, amigos, vecinos y el bebé, excepto durante el amamantamiento. Idealmente, debe haber otro adulto no infectado para atender las necesidades del bebé, incluida la alimentación del bebé con leche materna extraída si la madre se extrae leche e intenta mantener su producción de leche. La madre debe llevar a cabo el lavado cuidadoso de las manos y el uso de mascarilla (tal como se indicó anteriormente) durante al menos 5-7 días hasta que la tos y las secreciones respiratorias mejoren drásticamente. Podría ser útil involucrar a un profesional de la salud y/o al departamento de salud cuando se tome la decisión de suspender las precauciones de aislamiento en el hogar.

En el hospital:

La decisión de amamantar es de la madre y de las familias.

Si la madre está sana y solo ha estado expuesta o presenta una persona bajo investigación con síntomas leves, la lactancia materna es una opción muy razonable y es relativamente fácil disminuir el riesgo de exponer al bebé a las secreciones respiratorias maternas con el uso de una mascarilla, una bata y un lavado cuidadoso de las manos.

Si la madre tiene COVD-19, puede haber más preocupación, pero aún es razonable elegir amamantar y proporcionar leche extraída a su bebé. Limitar la exposición del bebé a secreciones respiratorias puede requerir un cumplimiento más cuidadoso de las recomendaciones dependiendo de la enfermedad de la madre.

Hay varias opciones en el hospital con respecto al alojamiento para una madre lactante y su bebé.

1.     Alojamiento conjunto (la madre y el bebé permanecen en la misma habitación sin ningún otro paciente en esa habitación) con el bebé en una cuna a 6 pies de la cama de la madre y tomar precauciones para evitar contagiar el virus a su bebé, que incluyen lavarse las manos antes de tocar al bebé y usar una mascarilla durante el contacto directo con el bebé y mientras se alimenta al pecho. Idealmente, debería haber otro adulto sano que cuide al bebé en la habitación.

2.     Separación temporal – principalmente porque la madre contrajo la infección COVID-19 y necesita atención médica en el hospital. Se debe alentar a las madres que tienen la intención de amamantar o continuar amamantando a extraer su leche materna para establecer y mantener la producción de leche. Si es posible, se debe proporcionar un extractor de leche. Antes de extraerse la leche, la madre debe practicar la higiene de las manos. Después de cada sesión de extracción, todas las partes que entren en contacto con la leche materna deben lavarse meticulosamente y la máquina completa debe desinfectarse adecuadamente según las instrucciones del fabricante. Esta leche materna extraída debe ser suministrada al recién nacido por un cuidador sano.

Las madres y las familias pueden necesitar orientación y apoyo adicionales para continuar amamantando, utilizar la leche materna extraída, mantener su producción de leche y almacenar la leche para su uso posterior mientras la madre está enferma con el COVID-19.

Traducción No-Oficial de: ABM STATEMENT ON CORONAVIRUS 2019 (COVID-19)

Parteras demuestran mejores resultados para la salud de las madres y la niñez

El boletín diario del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) "Today's Headlines" ha colocado como su noticia líder para el 7 de marzo de 2018 una reseña titulada "Los estados donde las parteras están más integradas al sistema de atención a la salud reportan mejores resultados maternales, según un estudio". Plantea ACOG que este Colegio ha apoyado la práctica de la partería autónoma y de amplio espectro, como proveedoras cualificadas y responsables que trabajan en colaboración con obstetras en un sistema integrado de atención a la maternidad que promueva cuidado adecuado sin interrupciones y con fluidez. Se cita al doctor Hal Lawrence, principal oficial ejecutivo de ACOG, diciendo que "apoyamos a la partera con adiestramiento adecuado para proveer servicios de prevención y atención primaria". En otras palabras, el modelo de atención basada en equipos no significa que un médico tiene que supervisar siempre a una partera.
 
El estudio a que hace referencia ACOG se publicó el 21 de febrero de 2018 en la revista médica PLOS Medicine, una publicación semanal arbitrada por pares desde 2004, como segunda publicación científica de la "Public Library of Science" de EEUU. La autoría de este trabajo es de 10 prominentes profesionales académicos y clínicos de varias instituciones prestigiosas de Canadá, Australia y Estados Unidos de América. Están incluidos en este grupo profesionales de la obstetricia, medicina de familia, demografía, salud pública de la madre y la niñez, antropología, administración y políticas de salud, y partería.
 
Plantean estos autores que la coordinación inadecuada entre proveedores e instalaciones de atención al parto se asocia a resultados adversos para la madre y para su bebé. La investigación en este campo ha demostrado que la integración de la partera a los sistemas regionales de salud es un determinante clave para obtener resultados óptimos de salud reproductiva para madre y bebé.
 
Los investigadores examinaron datos de una base de 50 estados que describe el ambiente para la práctica de la partería y colaboración interprofesional, diferencias detalladas entre diversas jurisdicciones en cuanto al alcance de la práctica, autonomía, gobernanza, autoridad prescriptiva, así como restricciones que pueden afectar la seguridad de la paciente, calidad de servicios y acceso a proveedores de servicios a la maternidad. Mediante metodología estadística se seleccionaron temas clave a incluirse en un "Midwifery Integration Scoring System" (MISS). Las puntuaciones más altas indicaban mayor integración de las parteras a través de todos los escenarios. Se evaluaron los estados y se ubicaron de acuerdo a su puntuación en el sistema MISS. Se aplicaron entonces coeficientes de correlación entre las puntuaciones MISS y los resultados de salud materno- infantil en los estados, así como la densidad de parteras entre los diferentes estados y el lugar del parto.
 
Los resultados indicaron que las puntuaciones MISS más altas se asociaron con tasas significamente más altas de partos vaginales espontáneos, partos vaginales en madres con cesáreas previas, amamantamiento, así como tasas significativamente más bajas de cesáreas, partos pre-término, bebés de bajo peso y muertes neonatales.
 
Desde 2014 la Serie Lancet sobre Partería concluyó que "la inversión nacional en parteras y en su ambiente de trabajo, educación, regulación y manejo... es crucial para el logro de metas nacionales e internacionales en cuanto a salud reproductiva, materna, neonatal y de la niñez." En aquellos países en que las parteras están integradas al sistema de atención a la salud reproductiva, los beneficios de las parteras se han documentado. Los expertos mundiales en la salud han recomendado mejorar la participación de la partera para mejorar los resultados maternales y neonatales, reducir las tasas de intervenciones innecesarias, y reducir los costos. A pesar de esto, el acceso a cuidado por parteras en Puerto Rico es muy limitado, el programa de Educación de Parteras de la Escuela Graduada de Salud Pública de la UPR se clausuró recientemente, y no tenemos todavía una ley de partería que cumpla con los requisitos y criterios recomendables. Mientras eso ocurre en nuestro país, en países de altos recursos las parteras atienden el 50-75% de los partos, y aún en EEUU aproximadamente el 10% de los partos los atienden parteras. Puerto Rico está muy atrás en este renglón.
 
La Confederación Internacional de Parteras ha identificado la regulación como uno de los pilares de una profesión de partería fuerte. La regulación se refiere a un cuerpo de criterios y procesos que surgen de la legislación que describe el marco de acción de la práctica de la partería. Este marco incluye las actividades de las parteras en que se han educado, en las que tienen competencias, y están autorizadas para practicar, consistentes con la definición de la partera de la ICM (Confederación Internacional de Parteras, por sus siglas en inglés). Este proceso es similar a lo ocurrido en EEUU en 1910, año en que se emitió el Informe Flexner. Este documento transformó la naturaleza y el proceso de la educación médica en ese país, con el establecimiento de un modelo de educación que fue de ahí en adelante la norma de la educación médica. La transformación se apoyó en ese informe, que abrazó el conocimiento científico y sus avances hasta ese momento como definitorio de lo que tenía que saber y cómo debía actuar el médico. 

El estudio citado ha demostrado que un ambiente en una jurisdicción que apoye una mayor integración de las parteras al sistema de salud reproductiva está asociado a que haya más parteras y partos atendidos por parteras en esa jurisdicción. Esta mayor integración está significativamente asociada a tasas mayores de partos vaginales, partos vaginales después de cesárea y de amamantamiento a los seis meses, así como a tasas más bajas de intervenciones obstétricas, partos prematuros, bebés de bajo peso al nacer y muertes neonatales. En Puerto Rico estas tasas están mucho más altas de lo esperado, excepto las tasa de amamantamiento, que están por debajo de lo esperado. En Puerto Rico, con la crisis económica grave que vivimos, y la crisis venidera en el sistema de salud, esta información pudiera ayudar enormemente a mejorar nuestros indicadores de salud y aliviar la crisis económica del sistema de salud. La incorporación de la partera al sistema de salud reproductiva es una inversión sabia, humanista y ética, además de constituir una estrategia para reducir la crisis económica en nuestro sistema de salud, a la vez que contribuye a la humanización de la atención al embarazo y el parto, que tanta falta hace. En Puerto Rico tenemos que integrarnos a estas corrientes internacionales progresistas, abogar por la incorporación de la partera al equipo de prestación de servicios de salud reproductiva, y trascender el modelo médico de altas tasas de intervenciones innecesarias, pues ese modelo ha demostrado su incapacidad para colocarnos a la vanguardia de los países del mundo con modelos avanzados y humanizados que produzcan mejores indicadores de salud reproductiva para nuestras futuras generaciones. 

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, IBCLC, FACCE
 
Referencias:

Empowering Midwives May Boost Maternal and Infant Health, Research Indicates. (2018). ACOG Today's Headlines. Retrieved 9 March 2018, from http://mailview.bulletinhealthcare.com/mailview.aspx?m=2018030901acog&r=guide463dd6f91a0bd8cfbac3bb826e59858&chk=000-a91 

Vedam, S., Stoll, K., MacDorman, M., Declercq, E., Cramer, R., & Cheyney, M. et al. (2018). Mapping integration of midwives across the United States: Impact on access, equity, and outcomes. PLOS ONE, 13(2), e0192523. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0192523

Nueva política de "HARD STOP" para impedir la inducción de partos sin indicación médica válida antes de las 39 semanas completadas

Deseamos reconocer al Honorable Secretario de Salud de Puerto Rico, doctor Rafael Rodríguez Mercado, por su firma de la Orden Administrativa #366 del 8 de junio de 2017. En la misma se ordena a toda institución hospitalaria que preste servicios obstétricos en Puerto Rico a establecer una política "HARD STOP" para reducir la inducción electiva de partos, sin indicación médica validada, antes de las 39 semanas de embarazo completadas. Esta nueva política responde a la evidencia acumulada de que el parto inducido sin razón médica válida aumenta la tasa de partos pre-término y de cesáreas y, en consecuencia, la tasa de mortalidad infantil.

Hasta hace unos años se consideraba que los embarazos entre 37 y 42 semanas estaban "a término" y se tenía la expectativa de que los resultados de los bebés nacidos en ese periodo serían uniformemente buenos. Recientemente, sin embargo, la evidencia científica ha demostrado que los resultados, especialmente la morbilidad respiratoria, varía significativamente entre los nacidos en ese periodo de 5 semanas. A finales de 2012 se creó un grupo de trabajo con representantes del National Institute of Child Health and Human Development (NICHHD), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM) y otras asociaciones pertinentes. Se les asignó la tarea de determinar si debiera re-definirse el término "embarazo a término". De este grupo surgió la nueva clasificación adoptada en el Committee Opinion #579 de ACOG que establece lo siguiente:

• A término temprano: 37 0/7 a 38 6/7 semanas
• A término completo: 39 0/7 a 40 6/7 semanas
• A término tardío: 41 0/7 a 41 6/7 semanas
• Post-término: 42 0/7 o más semanas

En abril de 2013, ACOG y SMFM presentaron en conjunto su publicación "Nonmedically Indicated Early-Term Deliveries". En la misma se presentó la evidencia que en las bebés nacidas entre las 37 y las 38 6/7 semanas, llamadas "a término temprano", hubo tasas mayores de fallo respiratorio, síndrome de angustia respiratoria, necesidad del uso de ventilador, pulmonía, admisión a la Unidad de Intensivo Neonatal, hipoglucemia, puntuación de Apgar inferior a 7 (depresión neonatal) y mortalidad neonatal. Se concluyó entonces que no es apropiado provocar el nacimiento de un bebé antes de completar las 39 semanas, a menos que exista una indicación médica validada que lo requiera. Estas diferencias han sido replicadas consistentemente en múltiples otros estudios con significancia estadística.

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El mecanismo de "HARD STOP" establecido por la Orden Administrativa del Secretario de Salud parte del documento "Patient Safety Checklist #5" de ACOG con fecha de 2011. En este formulario se hace acopio de información relativa al embarazo, el mejor estimado de la edad gestacional y la fecha propuesta para la inducción. Se citan los parámetros a usarse para determinar si el embarazo ha completado 39 semanas. Se describe entonces la complicación o condición diagnosticada o las circunstancias alegadas en ausencia de una indicación médica válida. Se registra la información relacionada a si la madre ha recibido consejería sobre los riesgos, beneficios y alternativas a la inducción del parto y si ha firmado un formulario de consentimiento según requerido por la institución. Se registra información relativa al estado del cuello uterino en cuanto a si está inducible y se asigna la puntuación de Bishop que describe ese cuello. Se confirman los resultados de los laboratorios pertinentes, y otra información importante. La persona que completa esta evaluación hace entonces una de tres cosas:

1. aprueba la inducción por tener el embarazo más de 39 semanas según los criterios para confirmar la fecha; 
2. aprueba la inducción antes de 39 semanas por indicación médica justificada; o 
3. HARD STOP - no se autoriza el comienzo de la inducción por problemas con la edad gestacional, la indicación para la misma, falta de consentimiento informado u otros problemas. Se requiere entonces el ofrecimiento de la información ausente en el expediente o consultar al jefe del Departamento de Maternidad.

Nos parece que esta estrategia debe contribuir a reducir el número de inducciones hechas arbitrariamente en nuestro país sin que la madre haya recibido la instrucción debida para ejercer su derecho a aceptar, o rechazar, la misma. La divulgamos a través de este medio para que las parejas sepan qué hacer cuando se les ofrezca una inducción no indicada. Les recordamos que tienen el derecho a obtener contestación completa a todas sus preguntas y que no hay que inducir un parto porque se hayan cumplido 39 o 40 semanas. Felicitamos, por último, al Secretario de Salud por esta iniciativa que deberá redundar en una reducción en nuestras tasas de partos pre-término y cesáreas innecesarias.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, IBCLC, LCCE, FACCE

Nota:
El doctor Gorrín es obstetra-ginecólogo y “Fellow” del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
La doctora Parrilla es médica salubrista especializada en lactancia materna, doula, educadora del parto certificada por Lamaze Internacional y “Fellow” de la Academia de Educadores del Parto Certificados.

Movimiento hacia la no-intervención en el trabajo de parto y el parto

Hemos recibido con gran satisfacción el más reciente documento del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), en su serie de "Committee Opinion”, número 687, de febrero de 2017. Este documento se ha producido por el Comité de Prácticas Obstétricas del ACOG y en la preparación del mismo colaboraron miembros del ACOG así como una oficial de enlace del Colegio Americano de Enfermeras Parteras (ACNM, por sus siglas en inglés). Este trabajo reconoce que muchas prácticas obstétricas en uso hoy realmente tienen beneficios inciertos sobre la salud de la madre y su bebé. Se ha reconocido también que muchas madres quisieran que se redujeran las intervenciones médicas durante su trabajo de parto y parto y que la satisfacción que éstas deriven de su parto está relacionada con sus expectativas personales, el apoyo que reciban del equipo que le provee los servicios en el parto, la calidad de la relación paciente/proveedor(a) y, muy importante, la participación de la madre en la toma de decisiones a la hora del trabajo de parto. Esta importante publicación contiene análisis y recomendaciones sobre los siguientes temas:

1. La fase latente del parto - datos recientes producidos por el Consorcio para el Parto Seguro han demostrado que la fase activa del parto no comienza para muchas madres hasta que alcanzan 5-6 centímetros de dilatación. Anteriormente se utilizaba 4 centímetros. Varios estudios han demostrado que admitir a la madre al hospital antes de eso, en la fase latente, se asocia a más diagnósticos de arresto del parto una vez activado, más cesáreas, mayor utilización de oxitocina (pitocina), intervenciones con el monitor electrónico y antibióticos por fiebre posparto. Un trabajo de investigación que comparó la admisión temprana a la sala de partos con la admisión retrasada hasta el inicio de la fase activa encontró que las admitidas más tarde tuvieron menos necesidad de anestesia epidural, menos aumentación farmacológica del parto, mayor satisfacción con la experiencia, y estadía más breve en la sala de partos. Estos datos sugieren que es razonable no admitir a la madre a la sala de partos hasta el comienzo de la fase activa, si no hay condiciones previas o complicaciones que sugieran lo contrario.
2. Rotura espontánea de las membranas antes de comenzar el parto en el embarazo a término - es sabido que en estos casos 77-79% de las madres se ponen de parto espontáneo dentro de 12 horas, y 95% lo hará entre 24-48 horas. Luego de evaluarse a la madre, ésta y su proveedor(a) de cuidado deberán esbozar un plan para tratamiento conservador de espera versus admisión e inducción inmediata. La madre deberá recibir la información apropiada para decidir de manera informada. Se considera que la espera o la inducción son opciones razonables para la madre y su bebé ya que ambas resultan en tasas similares de infección neonatal y de parto por cesárea. Los datos disponibles hasta este momento no permiten decidir cuál es la duración óptima de la espera que maximice la probabilidad de un parto espontáneo a la vez que minimiza el riesgo de infección. Esta limitación deberá discutirse con la madre.
3. Apoyo continuo durante el parto - la evidencia científica nos dice que, además del cuidado de enfermería , el apoyo emocional una a una, de una Doula, se asocia a mejores resultados para la mujer de parto. Los beneficios incluyen parto más breve, menor necesidad de analgesia, menos partos operatorios, y menos casos de insatisfacción con la experiencia del parto. Hay evidencia de que estas madres tendrán menos cesáreas, y menos bebés con puntuaciones bajas de Apgar (puntuación del grado de bienestar del bebé al nacer). El apoyo es también costo-efectivo por la reducción del número de cesáreas. 
4. La rotura artificial de las membranas (romper la bolsa de las aguas artificialmente) - hay múltiples estudios que demuestran que esta intervención, llamada amniotomía, no acorta la duración del parto, ni reduce la tasa de cesáreas. La información disponible sugiere que, para las mujeres con trabajo de parto con progreso normal, y sin evidencia de problemas fetales, la amniotomía de rutina no debe llevarse a cabo. 
5. La auscultación intermitente del latido cardíaco del bebé versus el monitoreo electrónico continuo - el uso de la alternativa del monitor electrónico de forma rutinaria aumenta el riesgo de cesárea y de partos instrumentales (forceps o extracción al vacío). En el ensayo aleatorizado controlado más extenso que se ha hecho, la tasa de muerte neonatal fue similar entre los grupos de monitoreo continuo versus auscultación intermitente y, a los 4 años de edad, no hubo diferencia en las tasas de perlesía cerebral. La auscultación intermitente tiene la ventaja adicional que no interfiere con la movilidad de la madre de parto. 
6. Técnicas para aliviar el dolor de parto - hay una variedad de técnicas de desdolorización no farmacológicas disponibles. La inmersión en agua se ha reportado efectiva. Las técnicas de relajación, la acupuntura, el masaje, la educación prenatal, la aromaterapia pueden ayudar a lidiar mejor con el dolor. La importancia de evitar la analgesia farmacológica ha de variar entre diferentes madres.
7. La posición materna durante el parto - de dejarse en libertad de movimiento, las madres en trabajo de parto asumirán espontáneamente múltiples posiciones diferentes durante el proceso del parto. Lamentablemente, la posición supina, acostada boca arriba, tiene efectos nocivos conocidos, y es ésa precisamente la ordenada por la mayoría de los obstetras en el trabajo de parto. Esa posición puede aumentar el dolor del parto, alargar la duración del parto y, muy importante, provocar hipotensión materna (presión arterial baja) y deceleraciones del corazón fetal. Esto se ha sabido por décadas. Para la mayoría de las madres ninguna posición debe ser obligatoria o prohibida. En una revisión reciente de múltiples estudios sobre este tema se encontró que las posiciones verticales acortan la duración del parto por alrededor de 1 hora y 22 minutos. Estas madres sufrieron menos cesáreas. Otro estudio encontró que la posición vertical o lateral durante el segundo estadío del parto, la etapa de pujar, tuvieron menos latidos cardíacos fetales anormales, menos episiotomías y menos partos operatorios, aunque tuvieron más desgarres de segundo grado del perineo (que no involucraron ni el esfínter ni la mucosa rectal). Se debe estimular a la madre a adoptar las posiciones que le ofrezcan mayor confort durante el trabajo de parto.
8. Técnicas para pujar en el segundo estadío - este documento de ACOG que hemos reseñado concluye, al evaluar la evidencia disponible, que debe estimularse a la madre a que puje como ella siente que quiere y como ella crea que es más efectivo para ella. El pujo por orden médica debe pasar al museo de la obstetricia antigua. 

Estas recomendaciones "nuevas" de ACOG son cónsonas con las sostenidas anteriormente por otras organizaciones. Desde 1996 la Coalición para mejorar los servicios de la maternidad (CIMS, por sus siglas en inglés) emitió su declaración de Los Diez Pasos de la Iniciativa del Parto Amigable para la Madre (MFCI), un documento que esboza muchas de las recomendaciones que hace ahora ACOG. De igual manera DONA Internacional ha adiestrado desde 1992 más de 12,000 doulas en 50 países basado en la evidencia de los trabajos de Klaus y Kennel. La evidencia sobre la importancia de la Doula ha sido corroborada por muchos otros trabajos y por la base de datos Cochrane.

Lamaze International dirige a los padres su filosofía sobre el parto en sus 6 prácticas para un parto saludable. Estas prácticas están basadas en la mejor práctica y se sustentan con la mejor evidencia y los mejores estándares de investigación sobre el parto y el trabajo del parto. El documento de ACOG comprende casi todas: #1-Dejar que el trabajo de parto inicie por sí solo, #2: Caminar, moverse y cambiar constantemente de posición durante el trabajo de parto, #3: Traer a un ser querido, a un amigo o a una doula para tener apoyo continuo durante el trabajo de parto y el nacimiento, #4: Evitar intervenciones que no sean médicamente necesarias , #5: Evitar dar a luz acostada sobre la espalda y seguir las sensaciones de su cuerpo para pujar y #6: Mantener al bebé con la madre para asegurar la mejor relación con él y promover la lactancia. Esta última no ha sido incluida en este documento, pero ACOG ya se ha expresado sobre esto y lo ha endosado en su “Committee Opinion” #658 de febrero de 2016: Optimizando el apoyo a la lactancia materna como parte de la práctica obstétrica.

Ofrecemos esta información a las lectoras y los lectores de estas líneas como información actualizada que pueden usar en sus conversaciones con su proveedor(a) de atención al embarazo y el parto a la hora de establecer juntas(os) el tipo de parto que cada madre quiere tener. Lo planteado está avalado por evidencia científica y debe prevalecer sobre actitudes y preferencias que puedan haber sido consideradas correctas hace tiempo. Estamos ya en pleno siglo XXI y hay que cambiar muchas cosas en cuanto al manejo del embarazo, el trabajo de parto y el parto.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, IBCLC, LCCE, FACCE

Nota:
El doctor Gorrín es obstetra-ginecólogo y “Fellow” del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
La doctora Parrilla es médica salubrista especializada en lactancia materna, doula, educadora del parto certificada por Lamaze Internacional y “Fellow” de la Academia de Educadores del Parto Certificados.

Sobre el uso de PROBIÓTICOS en el bebé lactado para tratar estreñimiento

No se puede asumir que los infantes que no tienen evacuaciones diarias, después de las 3 a 6 semanas, es porque tienen la flora intestinal alterada. No hemos encontrado ningún estudio que diga o pruebe esto. Asumir que todo bebé de más de 6 semanas, que está en lactancia exclusiva y tiene evacuaciones cada 3 a 4 días es debido a una alteración de la flora de la madre y/o del bebé y darle probióticos a la madre y/o al bebé por esto, no creo que sea una práctica basada en evidencia. Hemos discutido este tema informalmente con varios expertos en el tema, al igual que el tema de las evacuaciones verdes y explosivas, como causa de una alteración en la flora de la madre y han coincidido con nosotros que no existe evidencia para indicar en estos casos el uso rutinario de probióticos.

No hay duda que la colonización del recién nacido comienza en el parto. Los bebés tienen unos cambios abruptos en la colonización de bacterias. Después de los 6 meses las evacuaciones del bebé convergen con el perfil de un adulto. (Walker, 2016). Se sabe que los infantes que nacen vaginalmente se colonizan con las bacterias de su madre. Los infantes que nacen por cesárea colonizan los microbios del ambiente, de otros bebés y del personal del hospital. También se ha reportado que este disturbio en la flora puede durar hasta 6 meses después del parto. Se recomienda que esto se puede modificar si los bebés se lactan. (Gronlund et al, 1999; Cabrera-Rubio, et al, 2012). Existen otros muchos determinantes de la colonización de bacterias por parte del infante siendo el área geográfica en donde se vive la determinante más importante de la microbiota. También lo son el método de alimentación (artificial vs pecho), modo de parto (en los bebés nacidos por parto vaginal hay más Atobobium, bifidobacteria y más bacteroides; en los nacidos por cesárea más Enterobacterias, Clostridium dificile, menos bifidobacteria y menos bacteroides), la microbiota de los padres y el uso de antibióticos.

No todos los bebés que tienen evacuaciones infrecuentes son producto de un parto por cesárea y viceversa. Sabemos que nuestra dieta, estilos de vida y la contaminación afectan nuestra flora intestinal, y que tomar probióticos nos ayuda a reponer esta. Sin embargo, no creemos correcto recomendarle a las madres que no tienen ninguna sintomatología propia de una alteración en la flora intestinal o que sus hijos están sanos y saludables, lactando exclusivamente y creciendo bien, que deban tomar probióticos meramente por que sus bebés no tienen evacuaciones todos los días. Tanto Mannel et al (2013) y Mohrbacher (2010 ) dicen lo siguiente: “Después de las 6 semanas de edad, no es raro que los infantes lactados por completo pasen varios días entre deposiciones, siempre y cuando continúen con una ganancia de peso adecuada. Las deposiciones infrecuentes, pequeñas y duras son las que indican malnutrición”.

El estreñimiento es una condición crónica o aguda en la cual los movimientos de los intestinos ocurren con menos frecuencia de lo usual, acompañados por heces que son duras, secas, dolorosas y difíciles de pasar. Una revisión realizada por Courdent y colaboradores (2014) sobre los patrones de defecación infrecuentes en los infantes exclusivamente lactados, encontró que hasta el 37% de estos pudieran tener patrones infrecuentes . Los autores concluyen que estos patrones de defecación infrecuentes en la mayoría de los casos son bien tolerados y que los padres y los profesionales de la salud lo único que deben hacer es monitorizar al bebé en crecimiento y desarrollo y evitar intervenciones innecesarias. Moretti y colaboradores (2018)  encontraron que las evacuaciones infrecuentes ocurrieron principalmente después del primer mes de nacido y se observaron 3.5 veces más en lo infantes eclusivamente lactados que los aliemntados con “formula”. 

No se ha demostrado que estos patrones de defecación infrecuente se deban a una deficiencia de probióticos en la leche de su madre o en ellos. De hecho hay madres que toman probióticos y sus bebés siguen teniendo evacuaciones infrecuentes. Si el bebé está creciendo bien, aumentando de peso y no tiene alguna patología nos parece innecesario darle probióticos al bebé. Si la madre tuviera síntomas de una flora intestinal alterada ya sea por enfermedad, estilos de nutrición o uso de antibióticos entonces creemos que el proveedor de salud primaria de ella debe ofrecerle esta alternativa de tratamiento.

Se está haciendo mucha investigación en el tema y las recomendaciones pueden cambiar, y hay estudios que sugieren que modulando la microbiota intestinal de la madre podemos tener un efecto directo en la salud del infante. Se ha encontrado que algunos infantes exclusivamente lactados  que padecen cólicos  se benefician de darle oralmente el probiótico Lactobacillus reuteri ya que disminuye el tiempo del llanto (Sung et al., 2018). Pero creemos que no debemos ofuscarnos en diagnosticar y tratar cosas si no hay problemas reales. Caemos entonces en el otro extremo y sigue siendo el síndrome de la sobre-medicalización de la díada. Aunque los probióticos son suplementos naturales varían de dosis y tienen efectos secundarios tales como producción de gases, dolor y distensión abdominal, entre otros. Es importante realizar prácticas clínicas basadas en la evidencia existente. ¿Existe algún estudio que demuestre con validez estadística que los bebés que se lactan exclusivamente y que presentan evacuaciones innfrecuentes tienen una microbiota diferente a los que no?

En el caso que la mamá tenga la flora alterada por el uso de antibióticos, dieta o enfermedad no es necesario darle probióticos al bebé, él los recibe a través de la leche materna. En estos casos, como mencionamos anteriormente, el proveedor de servicios de salud de ella puede ofrecerle el uso de probióticos. Se está recomendando como práctica darle probióticos a las madres a las cuales hay que recetarle algún antibiótico, para ayudarlas a restaurar su flora. Se les recomienda que no los tomen a la misma vez que se toman el antibiótico, por supuesto. Y por lo menos los sigan tomando varias semanas después de haber terminado su tratamiento con antibióticos. Los Institutos Nacionales de Salud recomiendan esperar por lo menos dos horas antes o después de tomar el antibiótico para consumir el probiótico. Es recomendable explicarle a la persona que busque suplementos de probióticos que contenga las cepas específicas de bacterias que se necesitan y por lo menos que tengan 1,000 millones. Por ejemplo para evitar la diarrea por Clostridium difficile se deben recomendar 1,250 millones de Lactobacillus GG dividido en dos dosis por dos semanas.

Los hallazgos sobre los componentes de la leche materna son extraordinarios. Estudios recientes han encontrado que la leche materna contiene cerca de 700 especies de bacterias. Estas bacterias, conocidas como probióticos, son necesarias para el funcionamiento saludable del cuerpo y ayudar a crear un ambiente de bacterias saludables en el tracto gastrointestinal del bebé y aumentar la capacidad del sistema inmunitario. La leche humana contiene además muchos componentes prebióticos (promotores de vida) que estimulan el crecimiento y la actividad de estas bacterias beneficiosas para la flora intestinal (Goldman, 2007; Walker, 2017).

La tolerancia y beneficios de los probióticos en niños de menos de seis meses alimentados con fórmula se ha estudiado y se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la reducción de enfermedades gastrointestinales, respiratorias, e infecciones totales, entre los que recibieron o no los probióticos (Gil-Campos, et al. 2012). Esto lo usan las compañías de leche artificial para alegar que sus leches contienen probióticos y por eso mejora la salud del infante. ¿No estaríamos haciendo creer a las madres que su leche está deficiente en probióticos si le decimos que deben ingerirlos sin ninguna indicación médica?

Es importante para la salud y bienestar del bebé amamantar exclusivamente desde el momento del parto hasta los seis meses; a partir de ahí añadir alimentos sólidos sanos y saludables y continuar con la lactancia hasta que sea mutuamente deseable, preferiblemente los primeros dos años (Lawrence & Lawrence, 2016). Para nosotros esta recomendación es la que se debe dar y la que está basada en evidencia.

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, IBCLC, LCCE

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Referencias:

Cabrera-Rubio, R., Collado, M.C., Laitinen, K., Salminen, S., Isolauri, E. & Mira, A. (2012). The human milk microbiome changes over lactation and is shaped by maternal weight and mode of delivery. American Journal of Clinical Nutrition, 96, 544-541.

Courdent, M., Beghin, L., Akré, J., & Turck, D. (2014). Infrequent Stools in Exclusively Breastfed Infants. Breastfeeding Medicine, 9(9), 442-445. doi:10.1089/bfm.2014.0050

Fernández, L., Langa, S., Martín, V, Maldonado, A, Jiménez, E., Martín, R., & Rodríguez J.M. (2012). The human milk microbiota: Origin and potential roles in health and disease. Pharmacological Research, http://dx.doi.org/10.1016/j.phrs.2012.09.001

Gil-Campos, M., López, M.A., Rodríguez-Benítez, M.V., Romero, J., Roncero, I, Linares, M.D., …. Olivares, M. (2012). Lactobacillus fermentum CECT 5716 is safe and well tolerated in infants of 1-6 months of age: A Randomized Controlled Trial. Pharmacological Research, 65, 231-238.

Goldman, A.S. (2007). The Immune System in Human Milk and the Developing Infant. Breastfeeding Medicine, 2, 195-204

Gronlund, M.M. et al. (1999). Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery. Journal of Pediatric Gastroenterology Nutrition, 28, 19-25.

Lawrence, R.A. & Lawrence, R.M. (2016). Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. (8th.Ed.) St. Louis: CV Mosby Co.

Mannel, R., Martens, P.J., & Walker, M. (Eds.). (2013). Core curriculum for lactation consultant practice. (3rd Ed). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, Inc.

Mohrbacher, N. (2010). Breastfeeding Answers Made Simple. A Guide for Helping Mothers. Amarillo, Tx: Hale Publishing.

Moretti, E., Rakza, T., Mestdagh, B., Labreuche, J., & Turck, D. (2018). The bowel movement characteristics of exclusively breastfed and exclusively formula fed infants differ during the first three months of life. Acta Paediatrica, 108(5), 877-881. doi: 10.1111/apa.14620

Sung, V., D’Amico, F., Cabana, M., Chau, K., Koren, G., & Savino, F. et al. (2018). Lactobacillus reuterito Treat Infant Colic: A Meta-analysis. Pediatrics, 141(1), e20171811. doi: 10.1542/peds.2017-1811

Walker, M. (2017). Breastfeeding management for the clinician: using the evidence. (4th Ed). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, Inc.

Revisado en agosto, 2019.

¿Debes hacerte sonogramas durante el embarazo para "guardar un recuerdo"?

La Administración de Drogas y Alimentos del gobierno de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) emite comunicados periódicos para consumidores, pacientes, profesionales de la salud, científicos e investigadores en materias relacionadas a tratamientos, drogas, equipos médicos, estudios de investigación, guías para la industria e informes sobre eventos adversos y problemas en todos los temas relacionados a los servicios de salud. Hoy, 16 de diciembre de 2014, la FDA ha emitido una advertencia importante sobre el uso del sonograma obstétrico sin indicación médica válida. Discute el uso del sonograma para "guardar un recuerdo" del embarazo. En Puerto Rico vemos con frecuencia anuncios en oficinas médicas invitando a realizar sonogramas con ese propósito y traer a miembros de la familia a participar en el proceso.

Ante esa realidad, la FDA se ha pronunciado en contra de esa práctica. La base científica para esa recomendación radica en el hecho de que no se conocen los efectos a largo plazo de los cambios producidos en el bebé por la onda de ultrasonido. Sabemos que esa onda de energía puede calentar ligeramente los tejidos y, en algunos casos, puede producir pequeñas burbujas (cavitación) en algunos tejidos. Es prudente entonces recomendar, según Shahram Vaezy, PhD, ingeniero biomédico en la FDA, que el uso de estos equipos de ultrasonido se limite a proveedores con el adiestramiento adecuado y en pos de una atención profesional que contribuya a la salud de la madre y su bebé. Los sonogramas hechos para guardar un recuerdo no contienen un beneficio médico que justifique exponer al bebé a la onda de ultrasonido. La FDA reporta que la comercialización de los estudios de ultrasonido para estudios sin indicación médica pueden provocar exposiciones prolongadas del bebé a las ondas de energía ultrasónica. No hay control en estos estudios de la duración de la sesión, el número de sesiones, ni de la operación adecuada de los sistemas de ultrasonido.

En este tema, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) se ha pronunciado en 2009, y revalidado su posición en 2014, a los efectos de que la onda de ultrasonido que se aplica al bebé en el útero no debe asumirse que es completamente inofensiva. Existe la posibilidad de que puedan identificarse efectos biológicos en el futuro. El sonograma obstétrico debe usarse solamente cuando haya una indicación médica válida, y debe cerciorarse el operador que se somete al bebé a la exposición más baja posible que permita obtener la información diagnóstica necesaria. Reafirma ACOG la posición de la FDA que los niveles diagnósticos de ultrasonido pueden producir los efectos antes citados de vibraciones mecánicas (cavitación) o de aumentos de temperatura bajo condiciones de laboratorio. Añade el ACOG que el uso del ultrasonido sin indicación médica, especialmente durante el embarazo, debe evitarse. El uso de la utrasonografía bidimensional o tridimensional solamente para ver al bebé, sacarle una foto, o determinar su sexo sin indicación médica es inapropiado y contrario a una práctica médica responsable. El sonograma obstétrico, concluye diciendo el ACOG, debe utilizarse prudentemente para proveerle un beneficio a la salud de mamá y de bebé.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE

Referencias:

• American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletin Obstetrics. Practice Bulletin #101. February 2009. Reaffirmed 2014.
• Avoid Fetal "Keepsake" Images, Heartbeat Monitors. http://www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm095508.htm?source=govdelivery&utm_medium=email&utm_source=govdelivery

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Ácido Siálico …..otra razón más para apoyar a las madres lactantes

En la convención de la Asociación de Consultores de Lactancia (ILCA) en julio de 2014 el doctor Pascal Gagneux, especialista en medicina celular y molecular, habló sobre la comparación entre la leche materna humana y la de otros primates. En esta conferencia una de las cosas que captó mi atención fue el tema del los ácidos siálicos. 

Los ácidos siálicos son una familia de ácidos monosacáridos de nueve carbonos que se producen naturalmente en el extremo de las cadenas de azúcares unidas a las superficies de las células y las proteínas solubles. En los seres humanos las concentraciones más altas se encuentran en el cerebro en donde participa como parte integral de la estructura de los gangliósidos en la sinapsis y transmisión de las neuronas. 

El ácido N-Acetilneuramínico (conocido como Neu5Ac) es el tipo de ácido siálico predominante en los humanos. Es el responsable de la consistencia resbaladiza y lubricante de la saliva, así como de la capa de mucinas que recubre los diversos órganos del cuerpo. También es responsable de prevenir infecciones por medio de la mucosidad de la boca, la nariz, y el tracto respiratorio y está implicado en la neuroplasticidad del cerebro. La neuroplasticidad o plasticidad neuronal es la capacidad que tiene el cerebro para formar nuevas conexiones nerviosas, a lo largo de toda la vida. 

Otro tipo de ácido síalico es el ácido N-glicolilneuramínico (conocido como Neu5Gc) que se encuentra en las carnes rojas (ganado vacuno, cerdo y oveja) siendo la leche de vaca y sus productos los que contienen las cantidades más significativas. Los seres humanos carecen de la enzima necesaria para metabolizar el Neu5Gc por lo que desarrollan anticuerpos contra este conocidos como anti-Neu5Gc. Se postula que el consumo de estos productos que contienen Neu5Gc combinado con los anti-Neu5Gc estimulan la inflamación crónica. Estos anti-Neu5Gc se han detectado más fácilmente en pacientes con cáncer, artritis reumatoides, mononucleosis infecciosa y otras enfermedades. 

La biología del ácido siálico humano es inusual y se piensa que es única entre los mamíferos. La leche humana tiene altas concentraciones de Neu5Ac. Las leches artificiales a base de leche de vaca tienen grandes cantidades de Neu5Gc. El Neu5Gc interfiere con la neuroplasticidad por lo que los humanos debemos evitarlo. La leche de soya por otro lado no contiene ácido siálico, este compuesto es importante para el desarrollo del cerebro.

Los investigadores postulan que el ácido siálico en la leche humana es un nutriente que confiere ventajas en el desarrollo del tejido nervioso y el aprendizaje en los bebés alimentados con leche materna en comparación con los alimentados con fórmula infantil. Existen además implicaciones potenciales para la susceptibilidad o resistencia a las enfermedades ya que cuando se ingieren productos derivados de animales que contienen Neu5Gc podríamos aumentar el desarrollo de algunas enfermedades humanas asociadas con la inflamación crónica tales como las enfermedades del corazón, el cáncer, la enfermedades crónicas del tracto respiratorio, el Alzheimer, y la diabetes entre otras.

Las madres lactantes necesitan todo nuestro apoyo para iniciar la lactancia y alcanzar sus metas. Es importante que los proveedores de servicios de salud, el personal hospitalario, los familiares, las amistades, la comunidad y las estructuras gubernamentales apoyen y protejan a la madre y su bebé de tal manera que la lactancia se convierta en una fuente de salud para ambos. Para lograr una lactancia exitosa se necesita mucho más que una madre y su bebé, se necesita el apoyo de toda una comunidad.

Referencias:
Springer, S., Diaz, S., & Gagneux, P. (2014). Parallel evolution of a self-signal: humans and new world monkeys independently lost the cell surface sugar Neu5Gc. Immunogenetics, 1-4. In Press.

Varki, A. (2009). Multiple changes in sialic acid biology during human evolution. Glycoconjugate Journal, 26(3), 231-45. doi:http://dx.doi.org/10.1007/s10719-008-9183-z

Varki A, Cummings RD, Esko JD, et al., editors. (2009). Essentials of glycobiology (2nd ed.). Cold Spring Harbor, NY: Cold Spring Harbor Laboratory Press.

Wang, B., & Brand-Miller, J. (2003). The role and potential of sialic acid in human nutrition. European Journal Of Clinical Nutrition, 57(11), 1351-1369.

Ana M. Parrilla-Rodríguez, MD, MPH, FABM, IBCLC, LCCE

Quieren apropiarse los fabricantes de fórmula de la Semana Mundial de la Lactancia Materna en Puerto Rico

Se han anunciado en la prensa de Puerto Rico y en las redes sociales varias actividades para celebrar la Semana Mundial de la Lactancia Materna auspiciadas por Nestlé-Gerber y organizaciones públicas y privadas. La Alianza Mundial para la Lactancia Materna (WABA) lleva 22 años al timón de la celebración de la Semana Mundial de Lactancia Materna (SMLM). WABA es una coalición mundial de personas, organizaciones y redes dedicada a la protección, promoción y apoyo a la lactancia materna en todo el mundo, fundamentada en la Declaración de Innocenti, los Diez Pasos para Nutrir el Futuro y la Estrategia Mundial de OMS/UNICEF para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño.

Jennifer Mourin, Coordinadora Global de WABA para la Semana Mundial de la Lactancia Materna expresó “ WABA no reconoce, aprueba o apoya las actividades de la Semana Mundial de la Lactancia patrocinadas por Nestlé-Gerber en Puerto Rico ya que contraviene nuestra política: WABA no acepta patrocinio de ninguna índole de las compañías fabricantes de sucedáneos de la leche materna, equipos relacionados y alimentos complementarios. WABA exhorta a quienes participan de la Semana Mundial de la Lactancia Materna a respetar y a unirse a esta posición ética.”

Marta Trejos, abogada y Coordinadora Regional de IBFAN para América Latina y el Caribe comentó: “La SMLM es una oportunidad para denunciar las prácticas de mercadeo inescrupulosas de las industrias de alimentos infantiles y productos conexos que son el mayor obstáculo a la lactancia materna y constituyen una clara violación a los derechos de las madres, niños y niñas. Si empresas como NESTLÉ ahora aparecen con piel de cordero celebrando la SMLM es porque la quieren utilizar para vender sus productos. Si realmente antepusieran la salud y los derechos de las madres y sus bebés, dejarían de violar las leyes y se dejarían de prácticas inescrupulosas y dañinas. WABA inició las SMLMs en 1992 y desde entonces, cada año, independientemente del tema escogido, se recalca que las industrias de alimentos infantiles anteponen sus ganancias sobre la salud infantil y de las madres y constituyen un serio obstáculo a la lactancia materna.”

Nos sorprende de sobre manera que la industria de alimentos infantiles y de sucedáneos de la leche materna auspicien una actividad de celebración de la Semana Mundial de la Lactancia Materna apropiándose del lema y en claro conflicto ético con los lineamientos de esta celebración. Parece ser que las organizaciones privadas y públicas que están coauspiciando está actividad desconocen la existencia del Código Internacional de Sucedáneos de la Leche Materna y la Política Pública para la Promoción de la Lactancia Materna de Puerto Rico. El conflicto de interés es claro.

Nestlé es conocido como un gran violador de Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y posteriores resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud. El asociado de WABA, la Red Internacional de Grupos pro Alimentación Infantil (IBFAN), ha documentado y publicado numerosos informes y documentos sobre esta materia, incluyendo su más reciente publicación: Rompiendo las reglas (BTR), Eludiendo las Reglas 2014. Por favor, consulte también Comunicado de Prensa de IBFAN Asia aquí:http://ibfan.org/heinz-nestle-abbott-breaking-the-rules-misleading-mothers .

La Coalición para la Lactancia Materna en Puerto Rico estará celebrando la Semana Mundial de la Lactancia Materna en Plaza la Américas el 15 , 16 y 17 de agosto. Tendremos exhibidores, conferencias, recursos profesionales y sorpresas. Apoyemos y eduquemos sobre la LACTANCIA MATERNA... Un triunfo para toda la vida, sin presiones comerciales ni auspicio de la industria. ¡Los esperamos! Incluye tu HT ‪#‎respetemoslalactancia .

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, IBCLC
Coordinadora Nacional de IBFAN en Puerto Rico

Otras actividades gratuitas de grupos u organizaciones que avalan el Código Internacional de la Lactancia Materna:
Se Pare: 1ro de agosto Café Teatro América, Pueblo de Vega Baja. 9:30am-2:00pm. Gran tetada a la 1 pm. Habrá merienda y almuerzo. Información 787.855.0025 / 787.501.2629 / 787.640.5095

Segundo Congreso de Parto y Lactancia – Mayagüez – Sábado, 9 de agosto. Club Rotario de Mayagüez, Calle Minerva #58. 9 am a 6 pm. Gran Lactada a las 11:00 am. Información 787-370-5777, 787-360-7749, 787- 667-8119

Referencias:
Comunicación electrónica – Marta Trejos
Comunicación electronica - Jennifer Mourin,
Comunicado de Prensa – Coalición para la Lactancia Materna en Puerto Rico – 31 de julio de 2014
On the Trail of Code Compliancy. http://kellymom.com/bf/advocacy/trail-of-code-compliancy/
Monitoring baby food companies around the world. http://www.babymilkaction.org/monitoring-global