La violencia en contra de las mujeres es reconocida como un problema de salud pública. Hoy vamos a presentar un tipo de violencia que pasa desapercibida o no se identifica como tal por muchos proveedores de servicios de salud y la mayoría de los pacientes. De hecho, existe muy poca información en la literatura médica sobre este tópico. La violencia en contra de las mujeres significa cualquier acto de violencia basada en el género que resulte en, o probablemente resulte en, daño, sufrimiento físico, sexual o psicológico a las mujeres, incluyendo amenazas o actos tales como coerción o privación arbitraria de la libertad, que ocurra en la vida privada o pública.1
La violencia contra las mujeres y las niñas incluye el maltrato físico y el abuso sexual, psicológico y económico. Generalmente se le conoce como violencia “basada en el género” por desarrollarse en parte a raíz de la condición subordinada de la mujer en la sociedad. Muchas culturas tienen creencias, normas e instituciones sociales que legitiman y por ende perpetúan la violencia contra la mujer. Los mismos actos que se castigarían si estuvieran dirigidos a un empleador, un vecino o un conocido, suelen quedar impunes cuando el hombre lo dirige a la mujer, especialmente en el seno de la familia. La violencia contra las mujeres comprende, pero no está limitada a, lo siguiente:
- Violencia física, sexual y psicológica que ocurre en la familia: incluyendo palizas, abuso sexual a los hijos de la mujer en la casa, violencia relacionada a la dote, violación marital, mutilación de los genitales femeninos, y otras prácticas tradicionales que hagan daño a las mujeres, violencia de otros que no son el esposo y violencia relacionada a la explotación;
- Violencia física, sexual y psicológica que ocurre dentro de la comunidad, incluyendo violación, abuso sexual, hostigamiento sexual, intimidación en el trabajo, instituciones educativas o en cualquier lugar, tráfico de mujeres y prostitución forzada;
- Violencia física, sexual y psicológica perpetrada o condonada por el estado, dondequiera que ésta ocurra.1
La violencia en contra de las mujeres, en cualquiera de sus manifestaciones, no puede justificarse sea física, sexual o psicológica.
La violencia en contra de las mujeres es el producto de las desigualdades de género en una sociedad la cual discrimina en contra de las mujeres y coloca a las mujeres en una situación de inferioridad y subordinación con respecto a los hombres por el mero hecho de ser mujeres. La Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia en Contra de las Mujeres, conocida como la Convención de Belem do Pará, establece que esta violencia nace de las “las relaciones de poder históricamente desiguales entre las mujeres y los hombres”.2 Esta violencia no es un problema individual, sino uno social.
Una víctima de violencia médica implica un individuo que será tratado de forma diferente y dañina por la persona que la ubica de forma diferente.3 Las mujeres pueden estar vulnerables a la violencia perpetrada por personas de autoridad tanto en situaciones de conflicto o sin conflicto. Un tipo de violencia médica que pasa desapercibida en la sociedad es la violencia durante el trabajo del parto y el parto. En este tipo de violencia moral, y muchas veces física, la condición de la maternidad se utiliza para violar los derechos humanos más básicos de la mujer durante el embarazo y el parto. 4 El desbalance de poder entre el médico y las mujeres y el monopolio de los obstetras en los servicios de salud durante la maternidad crean una situación de falta de poder de las mujeres ante sus proveedores.5 ¿Cuáles son las formas de violencia durante el trabajo de parto y el parto? La medicalización del trabajo de parto y el parto normal con el uso excesivo de la tecnológica y las intervenciones quirúrgicas, la restricción del movimiento libre, el uso continuo del monitoreo fetal electrónico, la prohibición de doulas o acompañantes del parto, la episiotomía de rutina, la prohibición de ingesta por la ruta oral, las atmósfera de soledad y desesperación, la escasez de alternativas no-farmacológicas para aliviar el dolor, la separación de la mujer y su pareja, la ruptura del vínculo mamá-bebé, y la negación de la alternativa de intentar un parto vaginal después de una cesárea, son algunas de las manifestaciones de esta violencia. Varias de las circunstancias a las cuales se somete a una mujer en trabajo de parto se caracterizan por acciones que se consideran de indiferencia en el cuidado y/o deshumanización. 6,7 Este es un tipo de violencia de género en el área de la salud.
Recientemente, en América Latina se ha estado usando el término violencia obstétrica. “La violencia obstétrica es un término legal que describe los delitos y violaciones por parte del personal de salud en contra de los derechos de una mujer embarazada que esté en trabajos de parto. Algunas de dichas violaciones incluyen la «atención mecanizada, tecnicista, impersonal y masificada del parto”.8 El Artículo 51 de Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia de la Republica Bolivariana de Venezuela considera actos constitutivos de violencia obstétrica los ejecutados por el personal de salud, consistentes en:
- “No atender oportuna y eficazmente las emergencias obstétricas.
- Obligar a la mujer a parir en posición supina y con las piernas levantadas, existiendo los medios necesarios para la realización del parto vertical.
- Obstaculizar el apego precoz del niño o niña con su madre sin causa médica justificada, negándole la posibilidad de cargarlo o cargarla y amamantarlo o amamantarla inmediatamente al nacer.
- Alterar el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de técnicas de aceleración, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer.
- Practicar el parto por vía de cesárea, existiendo condiciones para el parto natural, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer”. 9
La situación en Puerto Rico deja mucho que desear. Nuestras tasas de cesáreas han aumentado exponencialmente en la última década y media. En el 1995, como se observa en la gráfica #1, teníamos una tasa de cesáreas de 29.7%, llegando a tener para el 2007 49.2%.10 Las tasas en EEUU también continúan aumentando pero no tan vertiginosamente y han producido que muchos sectores estén preocupados por el problema, teniendo respuesta de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés).11,12
Presentaremos algunos ejemplos de violencia médica y obstétrica que salen en un estudio que realizáramos recientemente y que exploró el nivel de conocimiento, las actitudes y las experiencias relacionadas al embarazo y al parto en un grupo de madres puertorriqueñas luego de un parto por cesárea.13 Muy importante es el hecho que este estudio documentó de forma sistemática unos aspectos del embarazo y el parto que se han ignorado hasta ahora. Los reportes relacionados al comportamiento y experiencias reproductivas de las puertorriqueñas se habían limitado a los aspectos de estadísticas vitales, sin un énfasis y análisis adecuado de los aspectos humanos, los derechos de las madres y de sus bebés, y las experiencias percibidas por parte de nuestras madres. El hecho mismo de que estos aspectos se hayan ignorado hasta ahora es un ejemplo dramático de cómo la medicalización del parto ha prescindido del insumo de la protagonista del mismo, de un evento que históricamente y hasta hace relativamente poco tiempo fue un evento familiar. En cuanto a la información provista por las madres en cuanto al parto incluyó que la mayoría reportó que su parto fue inducido, ya fuera con pitocina o mediante una pastilla.
“El médico me dijo que si a la semana o a la semana y media no has tenido dolores te lo vamos a inducir, sería la semana 39. Él me dijo, el jueves te lo inducimos porque ya él está bien, hice preadmisión y todo, era el día antes de la fecha de parto, yo entiendo que si me hubiera dejado pues el bebé bajaba.”
Este hallazgo es cónsono con lo reportado en un estudio realizado por la División de Madres, Niños y Adolescentes del Departamento de Salud y reportado en julio de 2005. 14 En este estudio se informó que el 59.5% de los partos fueron provocados, un 66.6% de los partos vaginales y un 52.5% de las cesáreas. La literatura obstétrica menciona tasas de inducción del parto entre 20% a alrededor de 40% en los EEUU y otros países. Sobre este particular debe señalarse que el ACOG no recomienda la inducción del parto por conveniencia, excepto en rarísimas situaciones.15 Una razón para ello es que el parto inducido se asocia a un aumento de 2 a 3 veces en la tasa de cesáreas.16-21 El texto de Obstetricia de Williams dice que no puede justificarse la inducción electiva del parto, por los aumentos en riesgos para la madre, incluyendo la muerte, asociados al riesgo aumentado de cesáreas.22
El tema del apoyo en el parto arrojó resultados interesantes. Muchas de las madres entrevistadas estuvieron solas y no recibieron apoyo. Los trabajos de Klaus y Kennell han probado el beneficio en reducir la tasa de cesáreas, entre muchos otros beneficios, del apoyo humano durante el parto.23,24 Las barreras hospitalarias que impidieron la presencia del esposo, de una doula, o de otras personas, no se justifican. De hecho, la Ley 156 del 10 de agosto de 2006 25 , que entró en vigor en marzo de 2007, garantiza el derecho de la parturienta a escoger la persona o personas que la acompañen durante las diversas etapas del parto. Esta, a pesar de ser una ley de avanzada que puede comenzar a lidiar con los problemas sufridos por muchas madres de este estudio, no se cumple a cabalidad en la mayoría de las instituciones hospitalarias poniendo restricciones a muchas mujeres, a sus parejas y recién nacidas. Es importante que las madres y la comunidad estén conscientes de esta ley y exijan su cabal cumplimiento por los hospitales y proveedores de servicios de salud.
“Yo me sentí tan mal, mi esposo se supone estuviera conmigo, las enfermeras no lo dejaron pasar, me cansé de llamarlo, durante la noche ellas durmiendo en el escritorio y nada, nada, nada.”
Aunque los documentos del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), así como el marco legal existente en Puerto Rico, establecen el derecho de las mujeres a recibir la información, y la obligación del médico a proveerlo,25,26,27 no se obtuvo ninguna respuesta en que el obstetra hubiese provisto orientación acerca del derecho de la madre a rehusarse a una intervención y el que ellos proveyeron la información contemplada en el proceso de consentimiento informado.
La información dada por las madres en cuanto a la indicación para su cesárea fue variada. En algunos casos resulta evidente que la indicación no era válida, y en algunos otros la madre no tuvo participación alguna en la decisión. Una madre dijo que no le explicaron nada, y que ella solamente firmó para la anestesia. Otra dijo que fue su esposo quien le dijo que había que hacer una cesárea. A otra le dijo su médico que la iba a inducir porque había llegado a las 40 semanas, y si no dilataba le hacía una cesárea. Otra dijo que le hicieron una cesárea porque su médico se iba de vacaciones.
“El médico me dijo que se iba de viaje para República Dominicana y si quería que fuera con él tenía que hacerme una cesárea”
Ninguna de estas alegadas indicaciones tiene validez científica alguna. Y, muy importante, el proceso de obtener el consentimiento de la paciente para el procedimiento violó los principios más elementales del consentimiento informado.
Las técnicas no farmacológicas de desdolorización que han demostrado efectividad sin efectos secundarios pueden incluir la inmersión en una bañera o piscina, el baño de ducha, los cambios de posición y ambulación, el uso de bolas de parto, la aplicación de calor o frío, los cambios ambientales de música, aromaterapia, los masajes o acupresión, y las técnicas de respiración y relajación.28 Con excepción de ésta última, que reportaron algunas madres, ninguna de las otras se utilizó en las entrevistadas.
La opinión de las participantes en el estudio sobre su experiencia de parto fue muy reveladora. La mayoría describió su estado anímico durante el parto como uno de soledad, miedo, desamparo, nerviosismo, coraje, llanto y preocupación. La descripción de la experiencia del parto por cesárea se describió desde normal a traumática y horrible. Una madre dijo que no quería tener más hijos, que su cicatriz es la más fea del mundo. Otra se sintió decepcionada pues quería parir, y le dio depresión posparto. Un testimonio muy importante fue el de una madre quien dijo que la experiencia fue buena porque le salvaron a su bebé. Su testimonio partió de la premisa que su bebé hubiese muerto a no ser por la cesárea, algo que no se desprendía claramente de la indicación dada para la misma. Este tipo de reacción dramatiza la vulnerabilidad de la madre en esa etapa por su preocupación por la vida y salud de su bebé.
Este tipo de violencia se describe en la literatura como violencia consentida. La violencia consentida ocurre cuando el acto de violencia no se identifica conscientemente como tal, es como una dominación simbólica.29 En este caso ocurre una somatización de las relaciones de poder; esto es, los cuerpos de las mujeres (los sujetos dominados) son espacios los cuales incitan el ejercicio del poder. Las mujeres toleran este tipo de violencia porque ésta ocurre durante un momento especial de sus vidas, el nacimiento de su bebé, en donde ellas piensan que esto (el acto de violencia) tiene que ocurrir, es normal y ellas piensan que este no es el momento de rebelarse, debido a que están enfocadas en sus bebés más que en ellas mismas. 29
En cuanto al nivel de conocimiento sobre la indicación para la cesárea, la mayoría creyó que sí estuvo indicada porque no dilataban o por problemas de salud. Entre las que dijeron que no estuvo indicada se encontró que el médico no le había dado las razones. De particular importancia son los testimonios de madres que entendieron que la cesárea estaba indicada porque se habían cumplido 40 semanas, que el líquido amniótico estaba bajito, las vueltas de cordón alrededor del cuello, y que había dilatado hasta 5 centímetros pero eran las 7 de la noche y la nena había encajado desde la 1:00pm. Ninguna de estas explicaciones denota una cabal comprensión de la validez de la indicación,30 sino una vulnerabilidad a que a su bebé no le pasara nada.
“En mi caso, al día de hoy, no entiendo porque me hicieron cesárea, yo estaba progresando bien, llegué a la oficina del médico y me dijo que estaba empezando. Quédate en tu casa y después ve al hospital, él me chequeó al rato y me dijo, fíjate que pena porque estas progresando bien pero la nena viene de cara, me dijo que un parto de cara es difícil.”
Otros actos de violencia en contra de las mujeres incluye la esterilización forzada y el uso de coerción/forzada de contraceptivos. En cuanto a la preferencia de las madres entrevistadas para su próximo parto casi todos los comentarios fueron a favor de un parto vaginal, unas pocas a favor de no volver a parir, y muy pocas a favor de otra cesárea.
“Yo diría que traumática, yo no quiero tener más hijos, la cicatriz es más fea, es horrible, yo no he visto cicatriz más fea del mundo.”
Uno de los comentarios recogidos fue la necesidad de otra cesárea para esterilizarse “de una vez”. Este testimonio levanta la relevancia de la escasez de proveedores de atención al parto en el país que respete el derecho de una madre a intentar un parto vaginal después de una cesárea.
Este testimonio, pensamos, es un ejemplo de la violencia hacia las madres en el ambiente hospitalario.
“A ese hospital no vuelvo, jamás, en la cesárea yo estaba consciente, yo le pedí que por favor me dieran a mi bebé para yo verla, el pediatra le quitó el bebé al doctor y no me lo quiso dar, yo le gritaba y le lloraba. Porque yo quería un beneficio que era importante. Yo quería colocar el bebé en el pecho, pero no me pasó, eso fue la primera mala experiencia. Luego del “recovery”, yo la quiero lactar, no le den fórmula, me hicieron firmar un papel que aunque yo saliera mal no le darían fórmula, cuando fui a lactar a la bebé me dijeron que no podía porque no era horario para lactar a tu bebé. Yo estaba furiosa. Después una enfermera me dijo que sí, se me pegó rapidito, yo le dije a la enfermera, mira, se me pegó bien, no le den fórmula. Me dijeron que tenía reflujo, que tenían que darle fórmula. Y yo le dije no le den ninguna que yo le doy el pecho, y cuando le dieron de alta, mi bebé gracias a Dios hasta el día de hoy yo no sé lo que es reflujo”.
La mayoría no pudo darle el pecho en el hospital. Algunas pudieron pero pocas veces y casi ninguna pudo darlo todo el tiempo.
“Fue una experiencia un poco negativa, conozco sobre la ley de sucedáneos, fui cesárea, cuando me traen de recovery, yo me levanté y tenía deseos de lactar a tu bebé, la enfermera de esa área me dijo tienes que firmar, tú no puedes me dijo la enfermera, tienes que firmar, yo le dije que quería lactar, la enfermera me dijo tienes que firmar o tu bebé se va a morir de hambre, me dijo que si firmaba eso era que me lo podía traer. Me dio depresión posparto, yo estuve días que mi bebé no me quería. Entiendo que las enfermeras deben ser un poco más sensibles, eso es jugarle con la psiquis a uno bien terrible.”
Casi ninguna pudo lograr la lactancia exclusiva.
“En mi caso, yo había firmado para que me la llevaran al cuarto, pero no quisieron, cuando fui al “nursery” la enfermera me apretó y me dijo que no estaba produciendo leche así que dale la botella, pero una vecina me ayudó, todavía la lacto.”
“Lo lacté después, en el hospital no, mi suegra me ayudó en la casa”.
“A mí me llevaban el nene como 4 veces al día, me lo dejaban una hora, yo le decía que me lo llevaran con hambre.”
La mayoría de las madres no recibieron ayuda del personal del hospital para iniciar la lactancia. La mayoría solo lactó por solo pocas semanas. Aquellas que alcanzaron algún tipo de lactancia la mantuvieron solo por unas pocas semanas y muy pocas estaban lactando al momento del grupo focal.
“La enfermera que me lo trajo me ayudó, pero no me salía leche, no me salía, el bebé lloraba mucho y le di fórmula, a los seis días me dio una infección por la cesárea y me hospitalizaron y la dejé de lactar.”
“Dejé de lactar porque no me estaba alimentando bien, no atendía a mi esposo ni podía hacer las cosas, opte por sacármela, no me estaba alimentando bien”.
Los problemas de la madre después de la cesárea y del alta del hospital se concentraron en los de carácter emocional. Predominaron testimonios de baja autoestima, depresión y falta de deseo sexual. Aunque este periodo en la vida de una mujer puede contener este tipo de problemas, aún después de un parto natural, la literatura señala que el parto fisiológico puede contribuir a la prevención de este tipo de cuadro. Las madres mismas, por otro lado, asocian en sus intervenciones los problemas emocionales con el proceso y escenario de la cesárea. En el estudio del Departamento de Salud previamente citado14 se recogió la información sobre el tiempo estimado en que la madre entiende que puede atender a su bebé. En los partos por cesárea el 63.2% de las madres entendió que necesitaría de 1 a 4 semanas, y solamente el 32% se sintió capaz de atenderlo enseguida después del alta. Esto contrasta con el 26.4% y el 71.9% en partos vaginales.14 La cesárea, por lo tanto, se caracteriza por un retraso de la madre en sentirse capaz de atender a su bebé en la etapa más crucial para el desarrollo del apego del binomio madre/bebé.
Le hemos demostrado ejemplos de cómo la información incorrecta, la coerción y la intimidación por los proveedores de servicios de salud son formas de violencia médica y obstétrica en contra de las mujeres. Otras formas de violencia médica en contra de la mujer son: separación innecesaria de la madre y el bebé, el manejo incorrecto de los abscesos mamarios u otras condiciones clínicas, la información incorrecta acerca del uso de los medicamentos y las recomendaciones innecesarias para descontinuar la lactancia.
La violencia médica presenta grandes peligros. De acuerdo con Restrepo 31 podemos resumir en tres grandes puntos el peligro de violencia médica que, bajo el rubro del bien común, se anida en las instituciones de salud. El primero es la tentación de homogeneización, negando la singularidad humana, en donde se la aplican los mismos tratamientos y se ofrecen las mismas alternativas a todas las mujeres sin tomar en cuenta su individualidad. El segundo, el dogmatismo, negando la existencia de otras formas de entender el proceso salud-enfermedad que se insertan en un universo cultural, lingüístico y valorativo. Se niega así la alternativas a las mujeres de parir donde ellas quieran y como ellas quieran usando métodos no alopáticos y tildando de locas o irresponsables aquellas mujeres que los escogen. El tercero, pensar la práctica médica como un sistema de cuidados obligatorios, negando la necesidad que tienen individuos y comunidades de ser autónomos en la manera cómo abordan el nacimiento, el dolor, la salud, la enfermedad y la muerte.
Según Restrepo 31 y citamos “Se debe desmonopolizar el conocimiento sobre las enfermedades, así como contrarrestar el monopolio médico sobre la asistencia de salud. Se debe exigir una desmitificación de los asuntos médicos y una recuperación del poder del individuo para sanarse a sí mismo y moldear su ambiente. La asistencia en salud no puede ser una empresa tecnocrática basada únicamente en las competencia de algunos técnicos y profesionales altamente cualificados, pues es hora de superar esos programas destinados a un público pasivo, incapaz de participar en la toma de decisiones que afectan de manera sustancial su propia vida. Siendo la asistencia médica un proyecto autogestionario, no puede existir un modelo único de atención. Debe promoverse intensamente el autocuidado individual, familiar y comunitario, integrando a la tecnología médica las expresiones de medicina popular, e induciendo a través de la educación, cambios de actitud que permitan romper el monopolio científico, económico y burocrático que se cierne sobre la salud. Sólo así podrán abrirse paso modelos de atención no violentos, respetuosos de la singularidad humana.”
Debemos crear conciencia de la existencia de la violencia médica en el parto e instituir medidas para prevenirla y combatirla. Un parto, seguro, eficaz y satisfactorio es un DERECHO HUMANO por el que vale la pena luchar.
Referencias:
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8. Artículo 15, numeral 13, de la Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia (2007), República Bolivariana de Venezuela.
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Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, EEMCP, LCCE
Tomado de: http://www.rcm.upr.edu/mch/pdf/mani_informa/mani_informa_mayo10.pdf
